病史介绍
患者男性，35 岁，已婚。患者入院 5 天前发现胸、腹、背部等皮肤紫癜，伴发热、头痛，最高体温 37.5℃，无腹痛、恶心，未就诊，后因上半身出血点逐渐增多到当地医院检查，检验示：白细胞 22.2×10^9/L，血小板 34×10^9/L，单核细胞 8.69×10^9/L，外周血形态镜检：可见原始+幼稚细胞占 91.1%。门诊于 2020 年 01 月 04 日以「白细胞增高待查」收入院。
入院生命体征：体温 36.7℃，脉搏 110 次/分，呼吸 17 次/分，血压 140/85 mmHg，体重 77.9 Kg。
专体检查：全身淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，双肺呼吸音清、无干、湿啰音，腹平坦，无腹壁静脉曲张，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在。脐正常、无分泌物。腹部无压痛、反跳痛。腹部柔软、无包块。肝脏肋缘下未触及。
初步检查及诊断
未分类原始+幼稚 88.00，白细胞计数 19.70×10^9/L ，红细胞计数 4.02×10^12/L ，血红蛋白 126.0 g/L ，血小板计数 39×10^9/L ，中性粒细胞百分数 2.8%；EB 病毒阴性；凝血、尿、便常规、电解质大致可；超声检查可见脾大。
骨髓涂片：1. 取材可，涂片可，染色良好。髓小粒 (+)，脂肪滴 (-)。2. 骨髓增生明显活跃，粒:红 = 0.50:1。3. 原始细胞占 90.8%，该类细胞胞体中等大小，类圆形，浆量中等或偏少，染浅兰色，核类圆形，部分可见凹陷，染色质细致，核仁显隐可见。4. 粒系受抑制，占 0.4%。5. 红系受抑制，占 0.8%。成熟红细胞大小形态正常，血红蛋白充盈可。6. 淋巴细胞比值减低，形态正常。7. 巨核细胞 50 个/片，血小板散在可见。染色体正常核型。
综上分析考虑急性白血病，类型待定。
流式检测方案及检测结果
免疫分析选用四色抗体，采用 CD45/SSC 设门。抗体组合为
1 | CD7 | CD34 | CD38 | CD45 |
2 | CD5 | CD19 | CD10 | CD45 |
3 | CD36 | CD64 | CD14 | CD45 |
4 | CD2 | CD117 | CD15 | CD45 |
5 | HLA-DR | CD56 | CD20 | CD45 |
6 | CD16 | CD13 | CD11b | CD45 |
7 | CD8 | CD4 | CD38 | CD45 |
8 | CD58 | CD123 | CD33 | CD45 |
9 | CD71 | CD235a | CD22 | CD45 |
10 | cMPO | CD79a | CD3 | CD45 |
11 | CD41 | CD61 | CD45 | |
12 | CD57 | CD56 | CD16 | CD45 |
13 | CD303 | CD304 | CD45 |
1. B 门细胞占 97.0%，CD45 表达较淋巴细胞稍弱，高表达 CD7、CD123、CD56、HLA-DR、CD38、TdT，部分表达 CD2、CD4，不表达 CD3、CD8、CD5、CD16、CD57、CD41、CD61、CD303、CD304、CD34、cMPO、cCD79a、cCD3 和其它分化抗原，提示为异常 NK 细胞。
2. 粒细胞（C 门）占 0.6%，比例明显减低。
3. 淋巴细胞（A 门）占 1.8%，比例减低。
FCM 图形及表型提示不除外 NK 细胞白血病。
异常细胞占有核细胞 94.358%，该群细胞 CD158a/h、CD158b1/b2、CD158e1/e2、CD158i 均不表达。
最终诊断
临床诊断为侵袭性 NK 细胞白血病。
疾病特征及鉴别
侵袭性 NK 细胞白血病是一种罕见类型的白血病，亚洲人更多见，患者多为男性。临床表现为发热、全身症状和白血病血象。外周血中白血病细胞可高可低，贫血、中性粒细胞减少、血小板减少常见。肝、脾肿大常见，有时伴淋巴结肿大，皮肤病变少见。患者可合并凝血症、嗜血细胞综合征或多器官衰竭。肿瘤细胞呈 CD2（+），胞膜 CD3（-），CD3ε、CD56 和细胞毒性分子（+），CD57 通常（-）。该病例流式分析的免疫表型需要与 BPDCN、T-ALL 和 M7 相鉴别。
1. 浆样树突状细胞瘤（BPDCN）
BPDCN 是一种来源于浆样 DC 的前体细胞的肿瘤，临床上常具有侵袭性，高度累及皮肤、骨髓和全身。肿瘤细胞表达 CD4、CD43、CD45RA 和 CD56，并且表达浆样 DC 相关标志：CD123、BDCA2/CD303、CD304、TLC1、CLA 和干扰素-a 依赖分子 MxA。该病例原始细胞虽然表达 CD4、CD56、CD123、HLA-DR，但不表达 CD303、CD304，可排除 BPDCN。
2. T-ALL
T 淋巴细胞白血病是 T 系定向前体细胞肿瘤，由典型的小到中等大小的原始细胞组成。原始 T 淋巴细胞表达 TdT，不定表达 CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5 和 CD8。特异性标志为 CD99、CD34 和 CD1a。虽然 CD56 是 NK 细胞特异性标志，但表达 CD56 并不能排除 T-ALL 的诊断。该病例始细胞虽然表达部分 T 细胞膜表面抗原标记，不表达胞浆 CD3，可排除 T-ALL。
3. M7
WHO 的定义：存在>20% 的原始细胞，其中至少 50% 是巨核细胞系临床表现全血少，常伴血小板减少，器官肿大如脾肿大不常见。幼稚的巨核细胞表达一个或者多个血小板糖蛋白：CD41、CD61。不表达较成熟的血小板糖蛋白 CD42。CD36 为特征性阳性，CD13、CD33 和 CD7 也能为阳性，不表达 CD34、CD45、HLA-DR、TDT 、MPO 和淋系标志。该病例原始细胞不表达 CD41、CD36、CD61，可排除 M7。
总结
流式细胞术作为一种高科技、敏感而亲快速分析细胞及微粒的技术，对血液淋巴系统肿瘤的诊断、分期及疗效的评定至关重要。
作者简介
张秋堂，副主任技师，郑州大学第一附属医院血液病实验室主任，河南省血液学会副主任委员，河南省血液病理实验诊断专业委员会副主任委员，河南省老年医学学会检验医学专业委员会副主任委员，河南省疑难血液病专家会诊组成员，河南省首台流式细胞仪操作者，擅长流式细胞术和形态的综合诊断。