一、病例介绍
姓名：李某，性别：男。年龄：46 岁。HBsAg 阳性 22 年，大三阳，HBVDNA 阳性，否认肝癌家族史。
病史：1997 年体检发现 HBsAg 阳性，肝功能正常未抗病毒治疗。
2008 年体检肝功能轻度异常，HBV-DNA 高，短效干扰素 抗病毒治疗，疗程约 3 年，副作用太大停药。
2011～2014 年给予拉米夫联合阿德福韦酯抗病毒治疗，2014 年，安贞医院住院，行肾脏穿刺术，病理结果提示 IgA 肾病。
2014 年因肾病停用阿德福韦酯，单用拉米夫定抗病毒治疗。此后多次复查，肝功能正常，HBV-DNA 在检测值（国产）以下。
2018 年 6 月肝部不适，地方医院检查肝功能明显异常，HBVDNA 1.76E+07IU/ml（国产），ALT 623U/L，AST 415U/L , 保肝降酶治疗。症状加重，16 日住院哈尔滨医科大学附属第四医院，查血常规：ALT 364U/L，AST 217U/L，HBVDNA 1.47E+07IU/ml 诊断为慢性乙型病毒性肝炎重度，给予保肝、降酶、退黄、抗病毒（7 月 17 日恩替卡韦口服），经治疗半月左右，HBV-DNA（7 月 30 日）3.91E+05IU/ml（罗氏）。
2018 年 10 月来我院住院治疗；化验检查结果提示：ALT 403U/L,AST 402U/L,HBV-DNA4.34E+05IU/ml（国产圣湘 HBVDNA 检测下限<40IU/ML), 腹部核磁提示：肝硬化。长期使用拉米夫定考虑存在耐药，进行耐药检测，DNA 序列提示 rtM204I 阳性，且入院后其病毒量下降较慢，予 ETV+TDF 治疗，11 月 1 日出院 HBV-DNA3.51E+03IU/ml(国产检测圣湘）。
2018 年 12 月 25 日门诊复查，ALT 150U/L,AST 178U/L, 524IU/ml，化验肝功稳定。2019 年 3 月复查 ALT 120U/L,AST 135U/L, HBVDNA 436IU/ml。考虑患者存在低病毒复制状态，合并肾病，予 TAF 丙酚替诺福韦治疗。
2019 年 6 月来院复查，HBVDNA 阴性<20IU/ml（cobas）。考虑患者病毒已转阴，TAF 丙酚替诺福韦维持治疗，定期复查。2018 年 9 月，HBVDNA 阴性<20IU/ml（cobas）。
二、诊疗思路
患者男性，无肝癌家族史，慢性乙肝病史长，经治史复杂腹部增强 CT 提示肝硬化，但无腹水等肝硬化代偿期等相关症状，其治疗目标为：迅速将病毒降低，病毒越低越好，降低疾病进展，降低 HCC 发生风险。
该患者前期治疗中使用了 LAM 在 2018 年 6 月由于病毒反弹换用 ETV 治疗，患者在 2018 年 10 月第二次检测时可以看到 HBVDNA 控制并不理想，由既往研究我们可以看到 ETV 耐药率在初治患者和 LAM 经治患者中分别为 5.9% 和 21.4% 因此该患者更加适合换用其他一线药物
同时考虑到该患者既往肾病史，抗病毒药物按照 2019 年中国乙肝指南「已应用 ADV 或 TDF 的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用恩替卡韦或 TAF 丙酚替诺福韦。」故该患者选择强效、高耐药、安全的 TAF 丙酚替诺福韦更加适合。
三、治疗体会：
对于慢性乙肝患者，需长期服用 NA 或 NAs，长期服用药物需选择一种高耐药屏障且抗病毒效果优异的药物。目前指南推荐的一线用药为 TAF 丙酚替诺福韦、ETV,TDF。
2019 年版《非一线核苷 (酸) 类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》指出：慢乙肝患者，特别是肝硬化患者经过长期抗病毒治疗后，血清中 HBV DNA 没有达到检测不出或 HBV DNA<20IU/mL，即病毒低水平复制，会导致肝脏炎症活动，疾病继续进展，甚至发生 HCC
TAF 丙酚替诺福韦预磷酸化，使得其进入细胞后，可以快速活化成有效成分（TFV-DP），快速发挥抗病毒作用。相比 TDF，TAF 丙酚替诺福韦在细胞内更快速水解，在血浆中更稳定，全身 TFV 暴露比 TDF 减少 90%，骨肾安全性更好，长期用药安全性更高。
目前 TAF 丙酚替诺福韦也是临床数据呈现长期使用最安全，0 耐药，强效的抗病毒药物，目前已进入国家医保，相信今后将成为更多慢性乙肝患者的首选！
