ETV+TDF 应答不佳患者,TAF 治疗

2020-04-15 10:36 来源:丁香园 作者:徐志强
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一、病例介绍

姓名:李某,性别:男。年龄:46 岁。HBsAg 阳性 22 年,大三阳,HBVDNA 阳性,否认肝癌家族史。

病史:1997 年体检发现 HBsAg 阳性,肝功能正常未抗病毒治疗。

2008 年体检肝功能轻度异常,HBV-DNA 高,短效干扰素 抗病毒治疗,疗程约 3 年,副作用太大停药。

2011~2014 年给予拉米夫联合阿德福韦酯抗病毒治疗,2014 年,安贞医院住院,行肾脏穿刺术,病理结果提示 IgA 肾病。

2014 年因肾病停用阿德福韦酯,单用拉米夫定抗病毒治疗。此后多次复查,肝功能正常,HBV-DNA 在检测值(国产)以下。

2018 年 6 月肝部不适,地方医院检查肝功能明显异常,HBVDNA 1.76E+07IU/ml(国产),ALT 623U/L,AST 415U/L , 保肝降酶治疗。症状加重,16 日住院哈尔滨医科大学附属第四医院,查血常规:ALT 364U/L,AST 217U/L,HBVDNA 1.47E+07IU/ml 诊断为慢性乙型病毒性肝炎重度,给予保肝、降酶、退黄、抗病毒(7 月 17 日恩替卡韦口服),经治疗半月左右,HBV-DNA(7 月 30 日)3.91E+05IU/ml(罗氏)。

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2018 年 10 月来我院住院治疗;化验检查结果提示:ALT 403U/L,AST 402U/L,HBV-DNA4.34E+05IU/ml(国产圣湘 HBVDNA 检测下限<40IU/ML), 腹部核磁提示:肝硬化。长期使用拉米夫定考虑存在耐药,进行耐药检测,DNA 序列提示 rtM204I 阳性,且入院后其病毒量下降较慢,予 ETV+TDF 治疗,11 月 1 日出院 HBV-DNA3.51E+03IU/ml(国产检测圣湘)。

2018 年 12 月 25 日门诊复查,ALT 150U/L,AST 178U/L, 524IU/ml,化验肝功稳定。2019 年 3 月复查 ALT 120U/L,AST 135U/L, HBVDNA 436IU/ml。考虑患者存在低病毒复制状态,合并肾病,予 TAF 丙酚替诺福韦治疗。

2019 年 6 月来院复查,HBVDNA 阴性<20IU/ml(cobas)。考虑患者病毒已转阴,TAF 丙酚替诺福韦维持治疗,定期复查。2018 年 9 月,HBVDNA 阴性<20IU/ml(cobas)。

二、诊疗思路

患者男性,无肝癌家族史,慢性乙肝病史长,经治史复杂腹部增强 CT 提示肝硬化,但无腹水等肝硬化代偿期等相关症状,其治疗目标为:迅速将病毒降低,病毒越低越好,降低疾病进展,降低 HCC 发生风险。

该患者前期治疗中使用了 LAM 在 2018 年 6 月由于病毒反弹换用 ETV 治疗,患者在 2018 年 10 月第二次检测时可以看到 HBVDNA 控制并不理想,由既往研究我们可以看到 ETV 耐药率在初治患者和 LAM 经治患者中分别为 5.9% 和 21.4% 因此该患者更加适合换用其他一线药物

同时考虑到该患者既往肾病史,抗病毒药物按照 2019 年中国乙肝指南「已应用 ADV 或 TDF 的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时,建议改用恩替卡韦或 TAF 丙酚替诺福韦。」故该患者选择强效、高耐药、安全的 TAF 丙酚替诺福韦更加适合。

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三、治疗体会:

对于慢性乙肝患者,需长期服用 NA 或 NAs,长期服用药物需选择一种高耐药屏障且抗病毒效果优异的药物。目前指南推荐的一线用药为 TAF 丙酚替诺福韦、ETV,TDF。

2019 年版《非一线核苷 (酸) 类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》指出:慢乙肝患者,特别是肝硬化患者经过长期抗病毒治疗后,血清中 HBV DNA 没有达到检测不出或 HBV DNA<20IU/mL,即病毒低水平复制,会导致肝脏炎症活动,疾病继续进展,甚至发生 HCC

TAF 丙酚替诺福韦预磷酸化,使得其进入细胞后,可以快速活化成有效成分(TFV-DP),快速发挥抗病毒作用。相比 TDF,TAF 丙酚替诺福韦在细胞内更快速水解,在血浆中更稳定,全身 TFV 暴露比 TDF 减少 90%,骨肾安全性更好,长期用药安全性更高。

目前 TAF 丙酚替诺福韦也是临床数据呈现长期使用最安全,0 耐药,强效的抗病毒药物,目前已进入国家医保,相信今后将成为更多慢性乙肝患者的首选!

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编辑: 郑恺迪

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