细胞病理学检查仍是诊断的金标准之一，但对某些组织样本取样时标本内的反应性免疫细胞、坏死细胞、细胞碎片和纤维等，常常影响对恶性细胞的辨别而导致细胞学检查敏感性较差。而多参数流式细胞术是运用不同荧光标记的多种抗体组合对造血细胞表面或胞内抗原的表达状况进行检测，进而对细胞来源、分化程度、表型异常进行分析判断的高通量、高敏感性检测技术，具有快速、客观、定量及多参数分析等独特优势。在用流式进行组织样本取样、分析过程时需要注意什么问题？本篇病例讨论将通过一例眼玻璃体液的流式分析原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）案例，来与大家分享其中的一些细节。
病史介绍：
患者，女性，42 岁，已婚
既往史：曾因「脑部肿瘤」于 2011 年行开颅手术确诊原发中枢弥漫大 B 细胞淋巴瘤，2015-2016 先后行 8 次化疗，2016 年行造血干细胞移植术。2018 年 1 月以「左眼反复视朦 2 月」入院。入院时，病人无头痛、头晕，无发热，全身一般情况良好，未诉特殊不适。
一般检查：T：36.5℃ P：88 次/分 R：20 次/分 BP：106/79 mmHg。心电图示：窦性心律，正常心电图。血常规、肝肾功能、凝血分析、术前四项未见明显异常；
专科检查：视力：右：0.3-2.00DS-0.5，左：0.08 矫正无助。眼压：右：12.6 mmHg，左：13.5 mmHg。双眼泪道冲洗通畅。双眼结膜无明显充血，角膜透明，KP(-)，前房深浅可，房水清，瞳孔圆，直径约 3 mm，对光反射灵敏，双眼晶体透明，右眼玻璃体液化混浊 (+)，散瞳查眼底：视盘边清色正，C/D = 0.3，视网膜血管走行未见明显异常，后极部网膜未见出血及渗出，黄斑区细节不清。左眼玻璃体混浊，视盘边界尚清，鼻侧及上方周边网膜见散在大小不一类圆形灰黄色灶，未见明显出血。
治疗经过：入院后行左眼玻璃体腔取材+前房穿刺放液术，玻璃体液及房水送检确诊左眼淋巴瘤眼内转移后，局麻下行 8 次左眼玻璃体腔注药术，注入甲氨蝶呤，术后自觉视力提高。
其它检查：
1. 病理检查：「眼内」：见少量淋巴细胞及组织细胞等，部分细胞核稍大；细胞总数少，请结合临床。「鼻咽部软组织」：考虑为淋巴组织反应性增生，未见确切肿瘤组织累及；
2. 流式检查
流式检测方案：贝克曼 LUCID DURA 混合荧光抗体干粉管
◆ FMC7-FITC/CD10-PE/CD5-ECD/CD79b-C5.5/CD20-PC7/CD23-APC/CD19-APC750/IgM-PB/CD45-KO
◆ kappa-FITC/lambda-PE/CD38-ECD/CD25-PC5.5/CD11c-PC7/CD103-APC/CD19-APC750/CD22-PB/CD45-KO
检测标本：左眼玻璃体液 0.5 ml
流式检测结果：可见 FSC 显著增大，CD19+CD5-CD10-CD20+CD22+CD79bdimCD23 轻琏 kappa 限制性表达的异常大 B 淋巴细胞约占有核细胞 32.20%;
诊断：1. 左眼淋巴瘤眼内转移 2. 非霍奇金弥漫大 B 细胞淋巴瘤
总结：
原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是一种原发于中枢神经系统（CNS）内的非霍奇金淋巴瘤，占颅内肿瘤的 0.80% ～ 6.60%，其中约 5-20% 会累及眼部，继发眼内淋巴瘤（IOL）。其临床特征为玻璃体混浊、大量片状和/或团状玻璃体细胞，为黄白色或黄橘色的网膜下渗出，这需与葡萄膜炎相鉴别。通常可行诊断性玻璃体切割术，采集房水、玻璃体、网膜下液等特殊体液进行实验室各类检查。随着诊断技术的进步，越来越多实验室检测手段用于 IOL 的诊断中, 但细胞病理学检查仍是诊断的金标准。由于 95% 的 PCNSL 在组织学上被分类为弥漫大 B 细胞淋巴瘤，光镜下恶性 B 淋巴细胞出现细胞较大，呈多形性，有少量嗜碱性胞浆，细胞核大，圆形或椭圆形，核仁明显，可见病理性核分裂相等特点，但标本内的反应性免疫细胞、坏死细胞、细胞碎片和纤维等，常常影响对恶性细胞的辨别而导致细胞学检查敏感性较差。
根据不同文献的报道，细胞学检查诊断眼内恶性病变的特异性高达 100%，敏感性为 24.0% ～83.3% 不等。有文献报道对淋巴瘤、感染和非特异性葡萄膜炎的流式细胞学标记物进行了比较：CD22 >20% 和 CD20 >20% 对于检测 B 淋巴瘤有较高的特异性（94% 和 89%），诊断淋巴瘤最敏感的标记物是 κ∶λ≥ 3 或 κ∶λ≤ 0.6（敏感性为 80%）。
结合本例患者病史，根据 B 细胞淋巴瘤免疫表型特点，我们选择 B 淋巴瘤混合荧光抗体 panel 检测玻璃体液，结果为：CD19、CD20、CD22 阳性提示为 B 细胞来源的淋巴细胞，FSC 的增大，判断为大 B 淋巴细胞，轻链 κ 与 λ 比值＞3:1 提示为轻链 kappa 限制性表达。值得注意的是，肿瘤细胞离开其供应血管 90～100 μm 即发生凋亡，获取标本后 60 min 内肿瘤细胞即会降解，为了获得准确的诊断, 可将标本置于 RPMI 培养基中, 并立即处理。另外，由于糖皮质激素具有溶解淋巴细胞之特性，治疗常导致淋巴瘤组织变性坏死，继而引起大量组织细胞浸润，故而玻璃体切割术前应停用全身性糖皮质激素。
综上所述，目前确诊眼内淋巴瘤（IOL）仍需细胞病理学证据，而流式细胞术提供的免疫学分型可以作为重要的辅助诊断依据。将细胞学检查和流式细胞术相结合，可以提高恶性病变的诊断率。
作者介绍：
谢闻悦 北京大学深圳医院检验科 副主任技师 主要从事血液肿瘤的流式细胞学检查。
