一 病例介绍：
邓某，女，55 岁。因近期查体乙肝标志物阳性，2019 年 11 月 19 日就诊于我院门诊。询问病史患者 30 年前检查发现 HBsAg 阳性，ALT 异常，使用干扰素治疗半年，肝功能恢复正常。5 年前 HBV DNA 2.5*10^3 拷贝/ML，ALT 异常但小于 2 倍正常值，使用护肝药物进行治疗，未进行抗病毒治疗。
近期体检发现病毒载量升高，2019 年 11 月 19 日在本院检查提示：HBV DNA 4.83*10^6 拷贝/ML(圣湘试剂，检测下限 ≤ 500 拷贝/ML，下同)，肝功能：ALT 63U/l、AST 70U/L、TBIL 28.7umol/L、DBIL 3umol/L、IBIL 15.7 umol/L、TP 64.3 g/L、ALB 40.5 g/L、GLB 23.8 g/L、A/G 1.7、TBA 11.9 umol/L。肝弹 Fibroscan 11.1 kpa、轻度脂肪肝，AFP 正常。诊断为 HBeAg 阴性的慢乙肝。建议患者使用 TAF 抗病毒治疗，患者由于个人原因于 2020.1.1 日才开始抗病毒治疗。
2020.3.2 日来我院复查结果：HBV DNA 526 拷贝/ML，HBsAg 2597 IU/ml、HBs 1.02 mIU/ml，HBeAg0.05 COI、HBe 0.01 COI，HBc 0.01 COI ，ALT 30.7U/l、AST 28.8U/L、TBIL 30.46umol/L，DBIL 5.47umol/L、间胆 24.99 umol/L，血常规正常。患者接受 TAF 治疗 2 个月后，病毒快速下降，ALT 恢复正常。
二 临床诊治思维：
患者女性，乙肝标志物阳性 30 余年，高病毒载量，肝功能反复波动，根据《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》抗病毒治疗的适应症：血清 HBV DNA 阳性的慢性 HBV 感染者，若其 ALT 持续异常（＞ULN）且排除其他原因导致的 ALT 升高，建议抗病毒治疗。且该患者肝组织学显示明显的肝脏炎症 (≥ G 2) 和纤维化（≥ S 2）。目前指南一致推荐 ETV、TDF、TAF 作为一线治疗方案。考虑到患者女性，55 岁，相比普通患者更容易出现 GFR 下降，绝经期妇女，易发生骨质疏松，长期使用抗病毒药物治疗也要避免对肾脏和骨骼的损害，所以建议患者使用 TAF 作为抗病毒治疗方案。患者服用 TAF 不到 2 个月复查 HBV DNA 下降到 526 拷贝/ML，ALT 恢复正常。
三 治疗体会：
2019 年慢乙肝防治指南扩大了治疗适应症，该患者 HBV DNA 阳性，ALT 异常，且显著肝纤维化符合抗病毒治疗指征，该患者服用 TAF 2 个月，HBV DNA 从 4.83*10^6 拷贝/ML 下降到 526 拷贝/ML，且肝功能恢复正常。从 TAF 的作用机制上来看 TAF 靶向肝脏，强效直达，预磷酸化和磷酰胺酯前药结构大幅度提升了 TAF 抗病毒疗效，磷酰胺酯前药结构大幅度的提升了 TAF 主动转运和被动扩散而靶向进入肝细胞的能力。预磷酸化，使得 TAF 进入细胞后，快速活化成有效成分 TFV-DP，所以 TAF25 mg 能快速强效的效抑制病毒复制。而且 TAF 半衰期更长，更多能够进入肝细胞，相比 TDF 全身血浆暴露减少 90%，大幅度的提高了骨肾安全性。TAF 作为指南推荐的强效高耐药屏障的一线抗 HBV 治疗药物，其靶向肝脏作用机制，能够长期有效抑制病毒复制，并且肾脏安全性好，3 年「0」耐药，是初治慢乙肝患者的优选治疗方案。
