一、病例介绍
李某某，女，65 岁，发现 HBsAg 阳性 24 年。其后每年行肝胆脾超声未见异常，未复查肝功，未抗病毒治疗，间断自行口服复方益肝灵 保肝治疗。19 年前于辽中区人民医院诊断肝硬化。2 个月前化验血常规提示血红蛋白、白细胞、血小板减少，考虑脾功能亢进。1 周前，患者自觉乏力，今为求进一步诊治来诊我院，以 乙肝肝硬化 为诊断收入院。
既往史：否认高血压病、糖尿病病史，否认肝炎以外其他传染病史。否认食物及药物过敏史。疫苗接种史不详。
家族史：父亲因肝病去世、母亲去世，父亲曾患 乙肝。妹妹患乙肝。否认其他家族性、遗传性疾病史。
乙肝六项（发光法）: HBsAg>250 IU/mL、 乙肝核心抗体 13.65 S/CO。
乙型肝炎 DNA 测定: HBVDNA 5.17E+04 IU/ml（厦门安普利生物检测公司，检测下限 1000IU/ml）。
肝功酶谱 : ALT 25 U/L、AST 41 U/L
血细胞分析（五分类）:WBC 2.6*10^9/L、PLT 24.0*10^9/L、HGB 86 g/L
上腹部增强 CT：肝硬化，脾大，腹水少量，侧枝循环建立。肝内多发 RN 可能性大，请结合临床。门脉主干及左右支栓子形成。
患者明确诊断: 乙肝肝硬化 失代偿期 CTP 评分 B 级 8 分，HBVDNA 阳性，符合抗病毒治疗指征，采用 TAF 丙酚替诺福韦 25 mg QD 抗病毒治疗（嘱与食物同服），住院 10 天 HBV DNA 低于检测下限，治疗效果佳。
二、诊疗思路
患者女性，65 岁，肝硬化，研究显示完全病毒学应答对比未完全病毒学应答，其远期 HCC 风险高，EASL 指南推荐应最大限度地降低 HBV DNA 水平（低于 10 IU/ml），病毒越低越好，能延缓疾病进展，降低 HCC 发生的风险。考虑该患者年龄大，有肝硬化，需强效病毒学抑制，选用 TAF 丙酚替诺福韦治疗，TAF 丙酚替诺福韦强效、0 耐药、长期骨肾安全性好，能满足以上治疗目标，TAF 丙酚替诺福韦治疗 10 天后，ALT 正常，HBV DNA 低于检测下限（DNA 检测设备同上），治疗效果好。
1 个月后复查 HBVDNA 低于检测下限，CT 提示腹水消退，肝功正常，CTP 评分由 B 级转为 A 级。
三、治疗体会
慢性 HBV 感染的发病机制较为复杂，迄今未完全阐明，未经抗病毒治疗 CHB 患者的肝硬化年发生率为 2%-10%，这部分 CHB 患者肝癌的发生几率也是非常高，该患者年龄大且处于失代偿期为潜在肾损害人群，经过积极有效的沟通，患者接受了抗病毒治疗，选择了核苷（酸）类药物治疗，目前核苷（酸）类药物的一线用药以恩替卡韦，替诺福韦酯（TDF），丙酚替诺福韦 (TAF) 为主 ，临床使用的经验来看，恩替卡韦临床应用时间最长，抗病毒起效快，病毒基因耐药少，但是仍有部分患者出现耐药；替诺福韦酯应用时间相对较短，起效快，病毒基因耐药更少，但是有潜在的肾脏损伤风险。TAF 丙酚替诺福韦是新型替诺福韦前体药物，具有更强大血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用，肾脏、骨病、钙磷代谢影响少，安全性高，具有一定的靶向作用；尚未发现基因型耐压突变，数据显示 ALT 复常率高，肝癌的发生率更低。该患者最终决定选择 TAF 丙酚替诺福韦治疗 。
丙酚替诺福韦（TAF）2019 年初开始在中国销售，美肝指南/欧肝指南等国际指南以及我国《慢性乙型肝炎防治指南》（2019 年版）均将 TAF 丙酚替诺福韦推荐为一线抗病毒药物。其中指南中对于特殊人群抗病毒治疗推荐意见（见推荐意见 24）：HBV 相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若 HBsAg 阳性建议应用 ETV、TDF 或 TAF 抗病毒治疗（A1）。2019 年底 TAF 丙酚替诺福韦也进入了国家医保目录，为广大乙肝患者带来福音。
