高病毒载量慢性乙型肝炎初治患者应用 TAF 治疗一例

一、病例介绍

患者，男，42 岁，慢乙肝病史 20 余年，长期饮酒 10 余年，每天饮酒量约 100 g，现口服 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒治疗 1 年，服用 TAF 丙酚替诺福韦前未接受过抗病毒药物治疗，服药 3-6 个月期间持续饮酒，无糖尿病史，无高血压病史，有乙肝家族史，其母亲为乙肝携带患者。

初始治疗检查结果 (2019.3.16)：

肝功：ALT 165U/L，AST 72U/L，γ-GT 103U/L，胆碱酯酶 10436mol/L，总胆红素 12.6umol/L，直接胆红素 2.3umol/L，总蛋白 77.5 g/L, 白蛋白 47.3 g/L,，球蛋白 30.2 g/L

HBV-DNA 病毒载量：4.73ⅹ10⁸copies/ml

HBsAg：63274.02IU/ml，

HBsAb：12.11mIU/ml

HBeAg：1665.51S/CO

HBeAb：52.9 S/CO

二、诊断治疗过程

诊断：慢性乙型肝炎。给予指南推荐治疗慢乙肝的一线用药--丙酚替诺福韦（TAF）治疗，25 mg,QD, 随餐服用。治疗过程中定期随访检测肝功，检测乙肝病毒标志物定量以及进行 HBV-DNA 高精检测。治疗过程复查显示：表面抗原显著下降，e 抗原下降，至 12 个月时罗氏高精检测复查 HBV-DNA 转阴,ALT 降至正常。

复查详细结果见下图

1. 乙肝五项定量变化：

2. 乙肝表面抗原变化情况

注：单位 IU/ml   参考范围 0.000～0.050

3.HBV-DNA 变化

注：单位 IU/ml   参考范围 ＜20 罗氏高精检测

4.ALT 变化

注：单位 U/L   参考范围 9-50

三、诊治体会

丙酚替诺福韦（TAF）为 2019 慢性乙型肝炎防治指南推荐的治疗慢乙肝的一线用药，对肾脏功能及骨密度的影响更小。TAF 丙酚替诺福韦治疗慢乙肝的整体安全性和耐受性好，绝大部分不良事件为轻至中度。乙肝抗病毒治疗终点为 HBV-DNA 转阴，HBeAg 出现血清学转换，HBsAg 下降，直到 HBsAb 出现，ALT 复常，安全停药不反弹，最终减少肝硬化及肝癌的发生。该患者为高载量慢乙肝患者，初始治疗选用了丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒治疗，1 年治疗过程中，随访监测 HBsAg/HBeAg 明显下降，至 1 年时复查 HBV-DNA 及 ALT 均恢复到正常。患者来诊时为初治患者，于 2019-3-16 开始口服丙酚替诺福韦进行治疗，在治疗过程中患者于治疗第 3 个月时持续饮酒，偶有漏服，于治疗的 6 个月时（2019-9-16）乙肝病毒载量 HBV-DNA 有波动，再次升高，同时谷丙转氨酶（ALT）也有升高，再次告知患者必须忌酒，严格按照药物半衰期有效剂量每天一次随餐服用，并定期随访。于治疗 12 个月时（2020-3-18），病毒小于 20IU/ml 检测下限，其他生化学指标影像学指标均降至正常。患者应用药物过程中仍持续检查肾功能均未见异常，继续后期随访，观察疗效。此次治疗过程中患者出现饮酒，病毒及转氨酶出现短暂的反弹。第一考虑不除外酒精会干扰 TAF 丙酚替诺福韦的抗病毒的疗效，也不除外酒精对肝功有一定的影响，导致转氨酶一度升高。对此有待待后期大数据分析；第二考虑服药过程中偶有漏服，减少药物有效成分的体内代谢过程，进而影响药物抗病毒效果。建议抗病毒过程中，全程忌酒。

该患者高 HBV-DNA 载量乙肝患者，Reveal 研究证明慢乙肝患者血清 HBV-DNA 水平越高，肝细胞癌发病率越高，HBV-DNA 是 CHB 患者 HCC 发生风险的一个独立危险因素 。也有多项研究表明，抗病毒治疗可以降低慢性 HBV 感染者肝细胞癌（HCC）的发生风险，尤其是获得持续病毒学应答的患者，HCC 发生风险明显低于未获得病毒学应答的患者 。在 108、110 研究中，TAF 治疗组的 ALT 复常率明显高于 TDF 治疗组。此高病毒载量的初治患者在治疗后病毒载量明显下降至正常，ALT 复常，S 抗原及 E 抗原也下降明显，获得很好获益！

综上所述，对于乙肝初治患者，丙酚替诺福韦（TAF）可作为优选。强效快速抑制病毒，ALT 复常率高，HCC 发生率低，0 耐药，骨肾安全性好，并且在 2019 年底也进入了国家医保，为广大乙肝患者的治疗带来福音。