一、基本资料
患者郑某，男性，49 岁。患者急性起病，入院前 20 天无明显诱因出现乏力、食欲不振，伴有上腹部不适， 入院前 8 天上诉症状逐渐加重，并出现发热，体温最高可达 39.0 摄氏度，伴有尿黄，如豆油色，厌油腻性食物，及皮肤巩膜黄染，于 2020 年 2 月 5 日入我科住院治疗。患者病来无头痛，无肌肉关节酸痛，无咳喘，无胸闷气短，无腹痛腹泻，无灰白色大便，夜内睡眠尚可。患者 2 个月前发现血压升高，最高 160/120 mmHg，服用替米沙坦降血压治疗，血压维持在 130/80 mmHg。否认糖尿病、心脏病病史；吸烟 30 年，每天 10 支，否认饮酒史否认手术及输血外伤史。
查体：T：36.6℃，P：94 次/分，BP： 117/79 mmHg，R：19 次/分。神清，言语清晰，鼻唇沟对称，伸舌居中，皮肤巩膜明显黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心音纯，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 阳性，肝区有轻度叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，四肢肌力正常，双巴氏征未引出，扑翼样震颤阴性。
入院时辅助检查：血白细胞:11.4*10^9/L; 血小板:72*10^9/L; 血红蛋白：145 g/L; 降钙素原:1.21ng/mL; 乙肝表面抗原（HBsAg）：70.64IU/mL; 乙肝 e 抗原（HBeAg）： 6.614s/co; 乙肝核心抗体（抗-HBc）：7.44s/co; 乙肝核心抗体 IgM（抗-HBc-IgM）： 2.18s/co； 甲肝抗体 IgM（抗 HAV- IgM）：8.31s/co; 甲肝抗体 IgG（抗 HAV- IgG）：2.36s/co; 凝血酶原时间（PT）:34 秒，凝血酶原活动度（PTA）:24%; 凝血酶原标准化比值（INR）:2.9;C-反应蛋白（CRP）；26.5 mg/L; 血清免疫球蛋白 Ig M：4.60 g/L; 血清免疫球蛋白 IgG：18.76 g/L; 血清生化：白蛋白（ALB）: 32.5 g/L; 门冬氨酸氨基转移酶（AST）:3715U/L; 丙氨酸氨基转移酶（ALT）: 4320U/L; γ-谷氨酰基转移酶（γ-GT）: 428U/L; 总胆红素（TBIL）: 108.3umol/L; 结合胆红素（DBIL）84.7umol/L; 非结合胆红素（IDBIL）23.60umol/L; 总胆汁酸 (（TBA）282.07umol/L; 肌酸激酶 MB 同工酶（CK-MB）27.1U/L; 乳酸脱氢酶（LDH）1234U/L; 乙型肝炎病毒载量检测（HBV DNA）:1.82E+4IU/mL。肝胆脾胰超声提示肝实质粗糙，胆囊壁增厚、粗糙，腹腔积液，腹部平扫提示胆囊炎。胸部 CT 提示双肺散在气肿，少许慢性炎症。肝脏 MR 提示：肝硬化，脾大，少量腹水。
患者入院诊断：慢加亚急性肝衰竭，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型，乙肝肝硬化。
二、诊治经过
患者给予异甘草酸镁，门冬氨酸鸟氨酸等药物保肝对症治疗，间断补充白蛋白及输血浆治疗，患者入院后出现反复嗝逆，给予巴氯芬对症治疗。抗病毒治疗药物给予丙酚替诺福韦抗病毒治疗。针对患者胆囊炎及血清炎症指标明显升高，给予左氧氟沙星及头孢他啶及哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。患者治疗期间肝肾功能，乙肝病毒变化，感染指标变化如下图所示：
1. 肝功能
2. 凝血功能
3. 炎症及肝再生
4. 乙肝病毒标志物
患者 HBV DNA 入院治疗 20 天（2020-02-27）检验<20IU/ml. 罗氏
5. 肝脏 MR
患者住院治疗 1 个月余，乏力不适症状逐渐消失，嗝逆缓解，皮肤巩膜黄染减轻，化验肝功能明显好转，凝血功能好转，HBV DNA 水平明显下降，病情好转出院，院外继续应用丙酚替诺福韦抗病毒治疗。
三、治疗体会
1. 患者急性起病为何诊断乙肝肝硬化：患者虽既往无肝炎病史及肝炎家族聚集现象，本次发病特点为急性起病，但患者 HBsAg 及 HBeAg 阳性，抗- HBc-IgM 虽阳性，但抗体水平低，且肝脏超声检查提示肝实质粗糙，肝脏 MR 检查提示肝硬化，脾大，这些检查结果均提示患者既往慢性 HBV 感染可能性大，再次追问患者家庭乙肝病毒感染情况发现其哥哥和姐姐 HBsAg 均为阳性，为患者诊断慢性 HBV 感染提供了证据。患者家属回忆，几年前体检时曾发现肝功能轻度异常，近 2 年发现面色晦暗，但都未引起重视，进一步提示体检时肝炎病毒标志物，特别是乙肝病毒标志物检测的重要性，如体检发现肝功能异常，不应简单归结为脂肪肝等因素，而应该进行系统的检查，明确肝功能异常的原因。
2. 患者本次病情加重的原因：患者虽既往可能已经存在慢性 HBV 感染，导致慢性肝损伤，但因症状隐匿，未得到诊断，本次患者出现急性肝炎的临床表现，与患者感染急性甲型肝炎病毒有关，同时急性甲肝病毒感染导致患者乙型肝炎病毒的激活，患者在原有肝脏损伤的基础上发生急性肝炎，所肝损伤严重，导致肝衰竭的发生。患者虽本次发病甲肝病毒感染为主要因素，但乙肝病毒的激活和免疫清除也在病程中发挥作用，我们可以看到，随着患者病情的好转，HBsAg 水平有上升趋势，说明病程早期发生对乙肝病毒的免疫清除，但随着病情的好转，肝细胞再生使 HBsAg 水平升高。
3. 重型肝炎患者的综合治疗及抗病毒治疗药物的选择策略：抗病毒治疗是重型肝炎治疗中重要的治疗手段，特别是对乙型肝炎的抗病毒治疗，在乙肝相关重型肝炎的治疗中作用尤为重要，本例患者虽然甲肝病毒感染是导致急性发病的主要因素，但乙肝病毒的激活以及乙肝病毒导致的肝脏损伤是患者发生肝衰竭重要的病因，针对乙肝病毒的抗病毒治疗对患者的治疗尤为重要，因患者起病消化道症状重，吸收不受食物影响，抗病毒作用迅速强效，且副作用小的丙酚替诺福韦对于乙型肝炎病毒导致的重型肝炎的抗病毒治疗特别有优势，本例患者应用丙酚替诺福韦抗病毒治疗 20 天，HBV DNA 就下降至低于检测限，使患者的病情得到了快速的控制，避免了发生肝移植及死亡的风险。
