一、病例介绍
患者男性，38 岁，有乙肝家族史，无饮酒史。既往每年定期检查，大三阳，HBV DNA（+），肝功能正常，B 超正常。2018 年 2 月开始抗病毒药物恩替卡韦治疗，一年后换用 TAF。
二、临床诊断
2018 年 2 月初常规体检发现肝功能异常，ALT 88 IU/mL（正常上限 40）。
患者 2 周后于我院复测，ALT 130 IU/mL，AST 51 IU/mL，HBV DNA >10^8 IU/mL(Roche，20IU/mL)，HBsAg 23692.09(+)，HBeAg 1495.881(+)，AFP 正常，B 超：慢性肝损，Fibroscan：10.1kpa, CAP 198。有抗病毒治疗指征，开始恩替卡韦（ETV）抗乙肝病毒治疗。
治疗 3 月后复测：ALT 56 IU/mL，AST 33 IU/mL，HBV DNA 2.52*10^4 IU/mL。
治疗 6 月后复测（核实服药率良好，服药方法正确）：ALT 36 IU/mL，AST 28 IU/mL，HBV DNA 2.35*10^3 IU/mL。
治疗 12 月后复测（2019 年 2 月）：ALT 34 IU/mL，AST 30 IU/mL，HBV DNA 3.53*10^3 IU/mL, 同时测耐药位点未见异常。HBsAg 19418.4(+)，HBeAg 1292.560(+)，AFP 正常，B 超：慢性肝损，Fibroscan：8.6kpa, CAP 178。
考虑原发应答不佳，换用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）每日一片。
换药后 3 月复测：ALT 24 IU/mL，AST 22 IU/mL，HBV DNA <20 IU/mL，HBsAg 3108.03(+)，HBeAg 929.373(+)。
换药后 6 月复测（2019 年 8 月）：ALT 29 IU/mL，AST 24 IU/mL，HBV DNA <20 IU/mL，HBsAg 941.84(+)，HBeAg 786.474(+)，AFP 正常，B 超：慢性肝损。
现患者仍继续 TAF 治疗中。
三、专家点评
ETV、TDF、TAF 均为目前各大指南推荐的一线 HBV 抗病毒治疗药物。患者在使用初始方案 48 周（合并肝硬化者 24 周）且排除依从性和检测误差后，若 HBV DNA 载量仍然未达到 2000IU/mL，则考虑更换方案或联合治疗，同时要求 HBV DNA 载量越低越好。
该病例中患者相对年轻，有乙肝家族史，HBV DNA 阳性，ALT 异常，有明确的抗病毒治疗指征，给与 ETV 治疗。核实服药率良好、服药方法正确，48 周后 HBV DNA 仍未达检测下限，且耐药位点未见异常，考虑原发应答不佳，更换治疗方案为 TAF 25 mg 每日一次。服药 3 个月、6 个月后复查，HBV DNA 载量均低于 20IU/ml 检测下限，符合指南要求。
TAF 是目前最新的一线 HBV 抗病毒药物，全球三期临床 108 和 110 研究证明了其强效的抗病毒作用，同时骨骼、肾脏的安全性显著优于 TDF。该患者在 ETV 治疗 48 周后病毒载量未达指南要求，TAF 已在国内上市，及时换用，取得较好治疗效果。该种病人在临床工作中相对常见，有一定的参考价值。
