一、病例介绍
患者男性，57 岁。因肝癌切除术后 11 年，复发行综合治疗术后来院就诊。
患者 11 年前体检发现肝脏 2 枚肿瘤（直径 1 cm 左右）， 于当地医院行肝肿瘤切除术，病理为肝细胞肝癌，术后恢复顺利，术后 1 月余行预防性介入治疗 1 次。3 年后随访发现肝肿瘤复发，行介入 7 次，射频消融 1 次。2 月余前患者出血黑便，后有呕咖啡样物，于北京医院内镜下行食道胃底曲张静脉套扎治疗，情况好转，后患者反复发作血氨增高，给予药物治疗。2019 年 7 月 11 日在我院行胃冠状静脉栓塞术+部分性脾动脉栓塞，手术顺利，术后恢复良好，此次为行肝移植术收治入院。实验室检查：2019-7-25 TB: 21.6umol/L；DB: 9.9umol/L；A: 41 g/L；G: 26 g/L；ALT: 37U/L；AST: 81U/L；ALP: 97U/L；GGT: 59U/L；BUN: 20.3 mmol/L；sCr: 239umol/L；eGFR: 29 ml/min/1.73m2 ; UA: 530umol/L；HBsAg: (+)218COI；HBsAb: <2.0mIU/ml；HBeAg: (-)0.080COI；HBeAb: (+)0.003COI；HBcAb: (+)0.010COI；HBVDNA<50IU/mL；既往乙肝病史 40 年，曾使用干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯等治疗，目前服用恩替卡韦。有「甲减」史，曾使用优甲乐治疗。幼时有肺结核、结核性胸膜炎史，目前已治愈。手术史外伤史：2015 年因右侧股骨头坏死行「右侧髋关节置换术」。2017 年 4 月因「急腹症」在外院诊断为肠系膜静脉血栓，肠坏死，行手术治疗。否认外伤史；否认食物药物过敏史；有输血史。
初步诊断：肝癌术后复发综合治疗后，慢性 HBV 感染，肝功能失代偿，慢性肾功能不全。
二、临床诊疗经过
患者入院后经积极术前准备，于 2019-8-28 行肝移植术，术中见：腹腔重度粘连，肝重度硬化，硬化结节 0.3-1.0 cm，网膜侧枝广泛开放，腹水约 3300 ml，肝左外叶 3 枚肿瘤，直径分别为 1 cm、0.5 cm 和 0.5 cm，过程顺利，术后病人安返病房， 恢复良好。
术后患者常规使用他克莫司等免疫抑制药物进行抗排异治疗。 器官移植患者术后处于免疫相对低下的水平，术前有慢性乙型肝炎感染，尽管病毒载量不高，但仍需要进行抗病毒治疗以防止术后乙肝病毒的复发。考虑到该患者术前已有一定程度的肾功能损害，我们为患者选用 TAF 治疗。治疗期间监测肝肾功能、乙肝二对半及乙肝病毒 DNA 定量。
随访结果：
2019/07/25 | 2019/09/01 | 2019/09/15 | 2019/09/29 | |
eGFR(ml/min/1.73m2 ) | 29 | - | 49 | 40 |
HBVDNA(IU/mL) | 50 | 50 | 50 | - |
TB(umol/L) | 21.6 | 19 | 8.6 | 17.8 |
DB(umol/L) | 9.9 | 15.3 | 6.2 | 8.7 |
A(g/L) | 41 | 42 | 45 | 54 |
G(g/L) | 26 | 19 | 15 | 18 |
ALT(U/L) | 37 | 76 | 6 | 11 |
AST(U/L) | 81 | 24 | 15 | 11 |
ALP(U/L) | 97 | 51 | 61 | 75 |
GGT(U/L) | 59 | 54 | 34 | 31 |
BUN(mmol/L) | 20.3 | 34.7 | 17.5 | 19.2 |
sCr(umol/L) | 239 | 238 | 138 | 161 |
UA(umol/L) | 530 | 623 | 366 | 449 |
HBsAg(COI) | (+)218 | (-)0.335 | (-)0.378 | NA |
HBsAb(mIU/ml) | <2.0 | 786 | 368 | NA |
HBeAg(COI) | (-)0.080 | (-)0.083 | (-)0.099 | NA |
HBeAb(COI) | (+)0.030 | (+)0.023 | (+)0.031 | NA |
HBcAb(COI) | (+)0.010 | (+)0.009 | (+)0.008 | NA |
三、治疗体会
在我国接受肝移植的患者，绝大多数为乙肝或同时合并肝癌的患者，核苷（酸）类似物+抗乙肝免疫球蛋白（HBIG）是目前术后防止乙肝复发的标准治疗方案。本例患者术前有肾功能损害，加上部分抗排异药物也有一定的肾毒性，所以我们在选择抗乙肝病毒的药物时要考虑到这些因素，既要有效防止乙肝病毒复发，又要减少肾功能损害。研究表明，TAF 能快速有效的抑制 HBV DNA 复制，同时对低滴度的 HBV DNA 复制也能最大限度的发挥抑制作用 1。（我院 HBV DNA 检测下限为 50 IU/ml，检测机构为科华），其主要在细胞内保持高浓度，在血浆中浓度低且稳定，对肾脏及骨骼的影响较小，故 TAF 可以更广泛的用于各类患者的治疗。对于有肾损害的乙肝相关肝移植患者，TAF 强效、低耐药、对肾脏影响较小，成为该类患者抗病毒治疗的首选之一，该类患者也因此从中获益，并在肾脏及骨骼安全性等方面获得 [1]显著改善。
[1] Buti M, Gane E, Seto WK, Chan HL, Chuang WL, Stepanova T, et al. Tenofovir alafenamide versus tenofovir disoproxil fumarate for the treatment of patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection: a randomised, double-blind, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016;1:196-206.
