一、病例介绍
患者李某，男，40 岁，因「发现 HBsAg20 年，腹透 5 年」于 2019 年 10 月 8 日来我院肝病科门诊就诊。患者 20 年前发现乙肝表面抗原阳性，肾功能轻度异常，未重视，未正规治疗。5 年前因乏力、气急于我院门诊就诊，查大生化：总胆红素 5.7 umol/l, 天冬氨酸氨基转移酶 18IU/L, 丙氨酸氨基转氨酶 25IU/L，碱性磷酸酶 129IU/L， R-谷氨酰转肽酶 35 IU/L，肌酐 702umol/l，尿素氮 21.5 mmol/l，总蛋白 46 g/l，白蛋白 27 g/l，予收住入院，诊断为：慢性肾病 5 期慢性乙型病毒性肝炎、高血压病。予硝苯地平缓释片、哌唑嗪片、单硝酸异山梨酯等控制血压及护肾等对症治疗，并开始腹透。入院后查 HBV-DNA 5.9*10 E+06IU/L（中山大学达安基因，30IU/ml，下同），B 超检查提示：肝脏实质回声增粗，可见小囊肿，胆囊壁毛糙增厚，可见少量腹腔积液。予恩替卡韦 0.5 mg，每周两次口服。出院后长期居家自行腹透治疗，定期复查大生化和乙肝病毒定量，HBV-DNA 波动在 1.1E+02IU/L—5.6E+02IU/L 之间，肝功能正常。 5 天前生化提示：总胆红素 10.9 umol/l, 天冬氨酸氨基转移酶 35IU/L, 丙氨酸氨基转氨酶 29IU/L, 碱性磷酸酶 131IU/L, γ-谷氨酰转肽酶 49U/L，肌酐 1130 umol/l，尿素氮 16 mmol/l，尿酸 435 umol/l，总蛋白 42 g/l，白蛋白 25 g/l，磷 1.63 mmol/l，钙 2.65 mmol/l ，钾 4.08 mmol/l ，HBV-DNA 1.8E+03IU/L ，B 超检查提示: 肝脏实质回声增粗，胆囊壁毛糙增厚，小囊肿。2019 年 10 月 8 日给予富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）25 mg qd 抗病毒治疗。患者服药 2 月后于 2019 年 12 月 10 日复查显示 HBV-DNA <30IU/L。
二、临床思路
患者中年男性，长期腹透治疗，有慢性乙型肝炎病史多年，服用恩替卡韦治疗 5 年，因肾功能原因，每周只服用两粒恩替卡韦共 1 mg，虽肝功能检查无明显异常，但是乙肝病毒长期低水平复制。患者病毒持续低拷贝考虑与恩替卡韦用量不足有关，继续使用恩替卡韦担心病毒数量进一步上升或诱发乙肝病毒耐药，应给患者尽快换用对肾功能影响更小甚至没有损害的，抗病毒效果更强且长期使用耐药率低的药物。考虑到丙酚替诺福韦的肾脏安全性和低耐药率，研究表明在所有的抗乙肝病毒药物中，只有 TAF（富马酸丙酚替诺福韦）对肾功能不全的患者不需要调整剂量。所以给该患者换用富马酸丙酚替诺福韦 25 mg 每天一粒口服。治疗 8 周后复查患者 HBV-DNA 低于检测下限。
三、治疗体会
慢乙肝患者合并肾功能不全的高危因素多，在日常工作中，经常会碰到慢乙肝合并肾功能异常的情况。所以在抗病毒治疗前需要谨慎地评估患者情况，选择最适合的药物，在用药过程中需严密监测肾功能变化，从而确保患者疗效及用药安全。
按照我国《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年更新版）》及美国肝脏病学会（AASLD2018）、欧洲肝病学会（EASL2017）：对于存在或伴有肾功能/骨病风险的慢乙肝患者，推荐使用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）或者恩替卡韦（ETV）；对于既往接受核苷类药物（NA）治疗的患者，应优选丙酚替诺福韦 (TAF) 而非恩替卡韦（ETV）。同时当 eGFR<50 mL/min 时，恩替卡韦需要调整剂量；对于肌酐清除率 (CrCl) 估计值 ≥ 15 mL/min 的患者或正在接受血液透析且 CrCl < 15 mL/min 的患者，丙酚替诺福韦（TAF）无需调整剂量。因此 TAF 在充分保障安全的条件下保障了足够的血药浓度，使得用药更加安全有效。
对于此例 ETV 经治的肾功能不全慢乙肝患者，由于 ETV 需降低剂量给药导致乙肝病毒长期低水平复制，选择强效，低耐药，骨肾安全性高等方面来说，TAF 无疑是最优的选择。
