一、病情介绍：
患者男性，34 岁，主因「乏力、纳差、肝区不适一周」 于 2019 年 6 月 27 日就诊于首都医科大学附属北京地坛医院。
患者就诊前一周于外地游玩劳累后出现乏力、纳差、肝区不适，有轻度疼痛感，伴轻度尿黄，无恶心呕吐症状，来地坛医院就诊检查：血常规：白细胞（WBC）5.39×109/L，中性粒细胞百分比（NE%）42.7%，淋巴细胞百分比（LY%）48.6%，血小板（PLT）243×109/L；肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）293.5U/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）105.4U/L，总胆红素（TBIL）18.5μmol/L，白蛋白（ALB）44 g/L，凝血酶原活动度（PTA）101%；肾功：尿素氮（BUN）5.49 mmol/L，肌酐（酶法）（Cr）85.1μmol/L，肾小球滤过率（eGFR）104.97 ml/min/1.73m2； e 抗原（HBeAg）1534.21 S/CO；HBV-DNA 8.31E+7IU/mL（罗氏高敏）。胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。腹部彩超提示：肝实质回声偏粗。
既往检查发现有乙肝（具体情况不详），否认冶游史，否认饮酒及服药。
查体：全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，未见皮疹及出血点，肝掌及蜘蛛痣阴性，心肺检查未见明显异常，腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹水征阴性，双下肢无水肿。
诊断：病毒性肝炎慢性乙型中度
二、治疗经过：
1、2019.6.27-2019.7.9 给予保肝降酶治疗给予甘草酸二胺肠溶胶囊 150 mg 3 次/日、水飞蓟宾胶囊 105 mg 3 次/日口服，观察疗效。
2、2019.7.9-2019.9.27 经第一阶段保肝治疗 2 周左右在地坛医院复查，肝功仍异常，转氨酶呈持续升高趋势，给予富马酸替诺福韦二吡呋酯抗病毒治疗，定期复查肝肾功、HBV-DNA 及 e 抗原水平等。
根据表 1-2 及图 1 的检查结果显示，转氨酶逐渐下降，肝功逐渐趋于好转，但尚未完全恢复，肌酐稍偏高，病毒载量及 e 抗原水平不断下降。患者肌酐水平在正常高限。
3、2019.9.27-2020.1.17 调整抗病毒药物为富马酸丙酚替诺福韦，逐渐停用口服保肝药物，嘱规律服药，定期复查。2019.11.15 日复查肝功恢复，转氨酶及肌酐降至正常值范围，病毒载量及 e 抗原水平仍持续下降。2019.12.13 日、2020.1.17 日分别复查肝肾功正常，病毒载量、e 抗原水平虽未恢复正常，但一直处于下降趋势，抗病毒治疗效果满意。
治疗后结果观察见下表
表 1：HBsAg 滴度、HBeAg 水平、HBV-DNA 定量变化情况：
日期 | HBsAg（IU/mL） | HBeAg（S/CO) | HBV-DNA（IU/mL） | |
2019.7.9 | 48308.70 | 1535.57 | 2.65E+7 | |
2019.8.7 | 41745.58 | 1420.79 | 1.39E+5 | |
2019.9.27 | 20715.45 | 1322.76 | 3.02E+3 | |
2019.11.15 | 19867.58 | 1065.86 | 2.04E+3 | |
2019.12.13 | 19188.28 | 1058.60 | 7.74E+2 | |
2020.1.17 | 20262.30 | 963.31 | 1.50E+3 | |
表 2：BUN、Cr、eGFR 变化情况：
日期 | BUN（mmol/L） | Cr（μmol/L) | eGFR（ml/min/1.73m2） |
2019.6.27 | 5.49 | 85.1 | 104.97 |
2019.8.7 | 7.31 | 80.5 | 112.26 |
2019.9.27 | 7.26 | 81.9 | 109.94 |
2019.11.15 | 5.21 | 76.8 | 115.18 |
2019.12.13 | 6.15 | 77.2 | 114.98 |
2020.1.17 | 7.01 | 83.5 | 107.40 |
图 1：ALT、AST、TBIL 变化情况
三、诊治体会：
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目的是最大限度抑制病毒复制，延缓疾病进展，减少肝硬化及肝癌的发生，对于初始治疗患者各家指南均推荐选用高基因耐药屏障，抗病毒作用强的药物，恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯及富马酸丙酚替诺福韦均被列为一线抗病毒药物 [1, 2]。本例患者既往明确有乙肝病史，转氨酶超过 2 倍正常值，经过保肝治疗肝功能不能稳定，应该考虑抗病毒治疗。初始应用富马酸替诺福韦二吡呋酯，服药期间复查患者肾功能肌酐持续处于正常高限，考虑应用富马酸替诺福韦二吡呋酯有潜在肾损伤及低磷性骨病风险 [4]，在用药至三个月时换用富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗，换药后肌酐水平在短期内很快有下降趋势，病毒载量及 e 抗原水平仍呈持续下降。富马酸丙酚替诺福韦是一种新型的治疗慢性 HBV 感染的核苷酸逆转录酶抑制剂，是富马酸替诺福韦二吡呋酯的升级版，与富马酸替诺福韦二吡呋酯相比，血浆稳定性和肝脏靶向性更好，长期服用对肾功能和骨密度影响较小 [3]。多项临床数据显示富马酸丙酚替诺福韦疗效与富马酸替诺福韦二吡呋酯抗病毒效果相当，其 III 期临床研究显示 4 周 HBVDNA 下降近 3 个 Log，快速抑制病毒，而且副作用较小，对肾脏及骨骼的安全性较高 [4-5]。慢性 HBV 感染者使用核苷 (酸) 类似物抗病毒治疗需要很长的疗程，故抗病毒药物的有效性及安全性显得十分重要。因此，我们在选择合适的抗病毒治疗方案时，应综合考虑各方面因素，根据患者的实际情况随时调整治疗方案。
参考文献：
[1] Terrault N A, Lok A S F, McMahon B J, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance[J]. Hepatology, 2018(4):1560-1599.
[2] 王贵强, 王福生, 庄辉, 等. 慢性乙型肝炎防治指南 (2019 年版)[J]. 肝脏, 2019,24(12):1335-1356.
[3] 王素娜, 连建奇, 贾战生, 等. 富马酸丙酚替诺福韦治疗慢性乙型肝炎的研究现状 [J]. 临床肝胆病杂志, 2019,35(08):1828-1833.
[4] Agarwal K, Brunetto M, Seto W K, et al. 96weeks treatment of tenofovir alafenamide vs. tenofovir disoproxil fumarate for hepatitis B virus infection[J]. J Hepatol, 2018,68(4):672-681.
[5] Fong T L, Lee B T, Tien A, et al. Improvement of bone mineral density and markers of proximal renal tubular function in chronic hepatitis B patients switched from tenofovir disoproxil fumarate to tenofovir alafenamide[J]. Journal of Viral Hepatitis, 2019(5):561-567.
