一、病历介绍：
患者张某，男，55 岁。乙肝病史十余年，肝硬化，既往使用 LDT+ADV 治疗，2018 年 10 月于上海东方肝胆外科医院就诊，ALT 130 U/L ↑，肌酐 58 μmol/L ↓，HBV DNA <50 IU/ml(PCR 探针法，检测下限 50IU/ml)，HBsAg >250 IU/mL ↑，HBeAg 28.28 IU/mL ↑，诊断为肝原发性恶性肿瘤，行右肝肿瘤切除术，2019 年 1 月替换为 TDF 治疗，2019 年 3 月于我院就诊，总胆红素 29.8μmol/L ↑，直接胆红素 11.7μmol /L ↑，间接胆红素 18.4μmol/L ↑，ALT 16 U/L。
考虑到患者年龄等肾脏高风险因素，且有肝癌病史，替换为 TAF(丙酚替诺福韦) 进行治疗且未应用任何保肝药物，2019 年 10 月复查，总胆红素 21 μmol/L ，直接胆红素 9 μmol /L ，间接胆红素 12.0 μmol/L，ALT 9 U/L，胆红素逐渐恢复正常，且 ALT 继续下降，说明换用 TAF 后，患者肝功能逐渐恢复。
二、心得体会：
该患者既往使用 LDT+ADV 治疗，有肝癌病史，2019 年 1 月改为 TDF(富马酸替诺福韦二吡呋酯片) 时 HBV DNA 虽阴转，但肝功（胆红素异常）持续异常，改用 TAF(富马酸丙酚替诺福韦片) 后，胆红素水平逐渐复常且 ALT 持续下降，肝功能恢复良好。
TAF 丙酚替诺福韦具备更好的血浆稳定性，能直接靶向递送至肝脏，使得在较低剂量（25 mg）时即可达到与 TDF（300 mg）相似的抗病毒活性、全身暴露减少，因此肾脏和骨骼安全性更高，且可获得较高的 ALT 复常率。TAF 对比 TDF HBeAg 阳性或 HBeAg 阴性慢乙肝 3 期临床试验，显示 TAF 丙酚替诺福韦长期用药可维持高病毒学抑制，疗效与 TDF 替诺福韦相似，有更好的 ALT 复常率，192 周的临床实验数据零耐药。
对于 TAF 相对 TDF 有更好的 ALT 复常率的原因猜测：考虑是否因为 TAF 的临床实验数据采用的是血清中 HBV DNA 的水平，而 TAF 相对 TDF 可以在肝脏内更高度聚集，猜测使用 TAF 的病人，肝细胞内的 HBV DNA 水平相对于 TDF 更低，而 HBV DNA 是引发肝脏炎症的诱因，血清 ALT 的水平既反应肝脏内的炎症活动，但是由于目前除了肝脏穿刺，很难观测到肝细胞内 HBV DNA 水平。当然具体原因还需要大量实验数据说明。
三、思考：
REVEAL 研究证实，除了 HBV DNA 水平，ALT 水平也是影响患者远期 HCC 风险的关键因素，虽然机制尚不明确，但是实验数据证实 TAF 相对于 TDF 有更好的 ALT 复常率，意味着 TAF 能更有效降低肝脏的炎症反应，进而降低 HCC 的发生，目前有一些数据已经证实
TDF 相对于 ETV 更有效降低 HCC 风险，我们是否可以推论 TAF 会成为一线药物里（TAF, TDF, ETV）中降低 HCC 风险最佳的药物？希望有更多的数据来证实。
