一、临床资料
患者 XX，68 岁，发现 HBSAg 阳性 20 余年，发现肝癌 8 年，上腹痛近 1 月。现病史：患者于 20 余年前体检发现「乙肝大三阳」，无明显乏力、纳差、腹胀、腹痛、皮肤巩膜黄染、黑便等不适，后诊治不详。2010-6 于我院行「脾切除术、门奇静脉断流术、胆囊切除术、腹腔引流术」。2011-05-29 在我院门诊行 CT 检查示：肝右叶后下段占位，考虑原发性肝癌。于 2011-06-02 在我院行「肝癌切除+肝癌射频消融术」，术后恢复良好，术后病理：(肝) 中分化肝细胞癌，周围肝组织呈小结节性肝硬化改变。2011-10-13、2011-12-09 分别行 TACE 术，并于 2011-12-02 开始规律服用拉米夫定抗病毒治疗,2014-3-18、2015-6-29 分别行 TACE 术。2016-03-14 因「重度食管静脉曲张伴出血」再次入院,2016-03-24 局麻下行经颈脉肝内门体分流术 (TIPS)，术后曾 3 次出现肝性脑病，2016-06 改服恩替卡韦片抗病毒治疗。2017-3-30 上腹部增强 CT 提示肝癌复发，于 2017-4-5 行 TACE 术。术后规律复查,2018-07-12CT 肝胆胰脾增强扫描:1。肝癌综合治疗术后改变；肝右叶多发类圆形及条形低密度影，考虑为末梢胆管扩张可能，部分较前略缩小，建议进一步检查除外部分病灶为转移瘤可能：肝右前叶下段低密度影，考虑为消融术后改变，同前；肝右后叶下段切缘低密度灶，同前；肝右后叶下段致密碘油沉积灶，同前:2。肝硬化，TIPS 置入术后改变，胆囊、脾脏术后缺如，同前；食管下段、胃底及左上腹肠系膜静脉曲张，较前变化不大。平素有坚持服用恩替卡韦抗病毒等治疗，因抗病毒效果欠佳于 2018-12-09 改用富马酸替诺福韦酯抗病毒治疗。分别于 2019.01.30 至 2019.02.02、2019.02.08 至 2019.02.12 因「头晕、乏力、神志改变、胡言乱语」就诊于清远市人民医院，考虑「肝性脑病、急性腔隙性脑梗死」，予促进氨排泄、抗血小板聚集等综合治疗后好转岀院。后入我院检査 CT 提示肝癌复发,2019-03-08 行肝动脉化疗栓塞术，术程顺利，术后出现低热，相继予头孢哌酮钠舒巴坦及亚胺培南抗感染、抗病毒、护肝、护胃等治疗，体温好转后岀院。院外诉偶有脾气暴躁，至当地医院予促进氨排泄治疗后可好转，未行血氨监测。2019-05-05 因「肝性脑病」于我院诊治，入院后予替诺福韦抗乙肝病毒、护肝、降血氨、利尿、护胃、纠正甲状腺功能、灌肠等对症支持治疗，考虑肝癌结节术后复查 CT 可，无需再行 TACE 术，但建议行靶向治疗，患者因个人原因拒绝。出院后于清远市人民医院门诊输液降血氨治疗 2 次 (具体不详)。2019-08-25 患者因腹痛于我院治疗，入院后予抗乙肝病毒、利尿、护胃、通便、抗血小板、护胃、碱化尿液、改善微循环等治疗，复查肾功能未见好转，将抗乙肝病毒治疗方案更换为丙酚替诺福韦。2019-09-05CT 肝胆胰脾增强扫描 (上腹) 见肝内多发转移瘤，转入南方医院增城分院行 TACE 治疗。2019-09-09 予局麻下行肝动脉造影+肝动脉化疗栓塞术。术后出现上腹部剧烈疼痛，疼痛性质描述不清，晚间加剧，与进食无关，无心悸、胸闷、呼吸困难，无恶心、呕吐、腹泻，无呕血、黑便。为求进一步诊治收入我院，病人精神状态良好，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况较差，体重无明显变化，小便每日约 2500m，大便每日 1-2 次。
既往史：有糖尿病史 20 年，长期使用人胰岛素注射液 (诺和灵 R6u 三餐前) 降糖治疗，现使用诺和锐πu 早晚餐前；6u 午餐前。2003 年、2017 年曾有脑血栓病史，自诉已治愈，无明显脑梗后遗症。2018 年诊断甲状腺功能减退症，予优甲乐 25ug 口服治疗维持，未规律复查甲功。2018-6 诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，既往予氢氯吡格雷治疗，现已停用 1 月。自诉对安乃近、地塞米松过敏。否认结核、传染病史，否认高血压史，否认其他手术、外伤史，有输血及血制品史，具体不详。否认食物过敏史，预防接种史不详。
二、治疗经过
相应指标改善情况如图：
三、治疗体会
目前，无论是最新的 2019 年《中国慢性乙型肝炎防治指南》，还是国外各大指南，都提及了 HBV DNA 抑制代表了目前所有治疗的基石，其中 DNA 的抑制水平建议越低越好，故此病例采用高敏检测方法监测 HBV DNA 抑制情况，可以看到在转换丙酚替诺福韦后，短时间内病毒达到 20IU 检测下线，并且肌酐也有所改善。指南也提到：当存在肾损伤高危风险时，应用任何 NAs 抗病毒过程中均需监测肾功能变化。若应用 ADV 或 TDF 治疗，无论患者是否存在肾脏损伤高危风险，均需定期监测血清肌酐、血磷水平。TAF 作为最新一代抗乙肝病毒药物，更小地剂量（25 mg），可以发挥强效抗病毒作用，且骨肾安全性优于 TDF，本例病例得到很好的验证。
