一、基础信息及病史
患者，男性，58 岁，个体，自诉 2005 年诊断 e 抗原阴性慢性乙型肝炎，并接受拉米夫定治疗 1 年后自行停药，具体临床资料不详，后未定期随诊。既往患 2 型糖尿病，服用二甲双胍，血糖控制佳。2017 年 12 月出现乏力，于我院查乙肝三系：HBsAg（+）、HBsAg（+）、HBcAb（+），HBVDNA： 2.76×10^5 IU/ml（国产试剂，检测下限：1.00×10^2 IU/ml）, 肝功能：ALT166 U/L、AST64 U/L，eGFR115 ml/min，腹部超声未见显著异常，建议抗病毒治疗。患者随即就诊于其他医院，接受替诺福韦二吡呋酯（TDF）300 mg qd 治疗。2018 年 6 月来我院复诊，查 HBV DNA 低于检测下限， eGFR113 ml/min（TDF 治疗过程中，eGFR 变化趋势见表 1），告知患者 TDF 治疗存在肾损害及骨代谢障碍潜在风险，建议缩短复查时间，最长不超过 3 个月。TDF 治疗 9 个月，即 2018 年 9 月复查 eGFR95 ml/min。建议更换治疗方案或 1 个月复查。患者暂未同意更换方案，患者抗病毒治疗第 10 个月、11 个月和 12 个月 eGFR 分别为 75 ml/min、85 ml/min 和 72 ml/min，HBVDNA 持续低于检测下限（2018 年 10 月起我院 HBVDNA 检测下限调整为 30 IU/ml）。TDF 治疗 12 个月期间患者血钙、血磷、血清 ALT、AST、血糖、血清甲胎蛋白、腹部超声及尿常规均未见显著异常。综合以上临床资料，2018 年 12 月起更改抗病毒治疗方案为富马酸丙酚替诺福韦（TAF）25 mg qd。
表 1. TDF 治疗过程中，eGFR 变化趋势
换用 TAF 的考虑：患者 TDF 治疗 12 个月，抗病毒疗效肯定，但存在肾损害倾向，可考虑换用恩替卡韦（ETV）或 TAF。患者 10 余年前曾接受拉米夫定治疗，现 HBV DNA 低于检测下限，是否曾存在拉米夫定耐药已无法检测， ETV 应答不佳风险高于 TAF，结合 2017EASL 指南建议，选择 TAF。
换用 TAF 后的指标变化：患者 TAF 治疗起始（2018.12）、1 个月（2019.1）和 4 个月（2019.4），eGFR 分别为 72 ml/min、78 ml/min 和 76 ml/min（TAF 治疗过程中 eGFR 变化趋势见表 2）。此后每 3 个月复查，治疗 7 个月（2019.7）、10 个月（2019.10）和 13 个月（2020.1），eGFR 分别为 80 ml/min、85 ml/min 和 97 ml/min。可见，更改 TAF 方案后，患者 eGFR 水平呈上升趋势。TAF 治疗 13 个月期间，患者血钙、血磷、血清 ALT、AST、血糖、血清甲胎蛋白、腹部超声及尿常规均无显著异常。
表 2. TAF 治疗过程中 eGFR 变化趋势
二、临床治疗感悟：
根据 2017 年 EASL 指南建议，ETV、TDF 和 TAF 均为慢性乙型肝炎抗病毒治疗一线方案，根据年龄（是否大于 60 岁）、肾功能（eGFR 是否小于 60 ml/min 和是否存在未得到控制的糖尿病等）和骨代谢情况做出选择。该案例患者年龄尚不足 60 岁，有糖尿病基础但血糖控制佳，符合 TDF 应用指证，但服药 12 个月期间 eGFR 呈现下降趋势，换用 TAF13 个月以来 eGFR 有明显恢复。这就提醒我们，临床医生面对的是个体，较小概率事件仍需得到足够重视，规范的随诊评估是保障医疗安全的最有效措施。出现 TDF 相关副反应时，换用 ETV 和 TAF 均可，该患者存在 LAM 暴露史，TAF 无疑是最合适的选择。
