一、病例介绍
患者，男性，47 岁。主因发现 HBsAg 阳性 26 年，间断肝功异常 5 年，加重伴乏力、纳差、尿黄半月余入院。
现病史：26 年前（1993 年）体检发现乙肝表面抗原阳性，肝功正常。患者无不适，此后定期复查，肝功未见明显异常，未抗病毒治疗。2014 年复查发现转氨酶升高，自诉 ALT：60IU/L 左右，口服安络化纤丸、复方鳖甲软肝片治疗，未抗病毒治疗。此后定期复查，肝功间断异常，均未抗病毒治疗。至 2019 年 4 月 28 日患者无明显诱因出现乏力，食欲下降，恶性，呕吐，尿黄，无发热、腹痛、腹泻、目黄、皮肤瘙痒。就诊于当地医院查肝功 ALT 1056U/L，AST 951U/L，TBIL 208.22umol/L，DBIL 108.02umol/L，GGT 113U/L，ALP 91U/L。PTA 37%，乙肝表面抗原 104.61IU/ml。HBVDNA 3.69E+5IU/ml.AFP 150.94ng/ml。HAV-IgM、HEV-IgM 均阴性。腹部超声：肝硬化、腹水、肝囊肿、胆囊结石、胆囊炎。考虑慢加急性肝衰竭。予丙酚替诺福韦抗病毒，同时予异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、左氧氟沙星、对症输注人血白蛋白等治疗。约 2 周后复查肝功 ALT 286U/L，AST 148U/L，TBIL 364.78umol/L，DBIL 180.84umol/L，GGT 95U/L，ALP 62U/L。PTA 30%，黄疸进行性加深，为进一步诊治就诊于我院，门诊以「慢加急性肝衰竭」收入我科。
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患者入院后查体：神志清楚，全身皮肤黏膜重度黄染，肝掌阳性，蜘蛛痣阴性，双侧巩膜重度黄染，余体征无特殊。
入院后主要辅助检查：全血细胞分析 WBC 5.50*109/L，NE% 59.90%，NE# 3.29*109/L，RBC 4.56*1012/L，HGB 137.0 g/L，PLT 69.0*109/L。血小板减少。肝功 ALT 150.2U/L，AST 125.9U/L，TBIL 445.2umol/L，DBIL 339.1umol/L，TP 59.2 g/L，ALB 30.1 g/L，A/G 1.0，LDH 252.3U/L，GGT 114.2U/L，CHE 2122U/L，TBA 309.8umol/L。电解质+肾功+血糖+血氨 CA2.03 mmol/L，URCA128.0umol/L，K3.63 mmol/L，NA140.5 mmol/L，CREA76.4umol/L，GLU 4.25 mmol/L，NH3 27.0umol/L。凝血组合四项 PT 25.6s，PTA 33.0%，INR 2.19； APTT 42.6s，Fb 147.0 mg/dl。AFP 239.4ng/ml。显著升高。进口乙肝系列 HBsAg 70.49IU/ml，AntiHBe 0.01S/CO，AntiHBc 9.65S/CO。 (超敏) 乙型肝炎病毒（HBV）DNA 测定 HBV DNA 7.41E+2IU/ml。甲丁戊系列、EB-IgM、CMV-IgM、自身抗体、丙肝抗体未见异常。腹部超声: 肝弥漫性病变（肝硬化？）脾大、腹水、肝囊肿、门脉高压血流改变。核磁腹部增强诊断意见: 肝硬化、再生结节形成、脾大、食管胃底静脉曲张、腹水。肝实质 T2WI 信号增高，肝脏炎性改变？请结合临床。肝囊肿。胆囊形态不规则，壁增厚。胆囊腔内低信号结节，考虑结石可能腹膜外结节灶，淋巴结？
入院后诊断：病毒性肝炎 慢性 乙型 慢加急性肝衰竭诊断明确。
入院后主要治疗：入院后予丙酚替诺福韦抗病毒，异甘草酸镁抗炎保肝，还原型谷胱甘肽除氧自由基，多烯磷脂酰胆碱稳定肝细胞膜，丁二磺酸腺苷蛋氨酸利胆退黄，呋塞米、螺内酯利尿，熊去氧胆酸利胆退黄，对症补充维生素等综合治疗。并予同型血浆及人血白蛋白对症支持治疗。患者病情好转。
出院情况：2019-06-28 07:11 (超敏) 乙型肝炎病毒（HBV）DNA 测定 HBV DNA 4.70E+1IU/ml。PTA：65%；肝功：ALT 56.8U/L，AST 77.6U/L，TBIL50..8umol/L，DBIL 23.1umol/L，ALB 34.3 g/L，A/G 1.0，GGT 92.2U/L，CHE 3573U/L，TBA 287.9umol/L。AFP 50.74ng/ml。
二、诊治体会
该病例病毒性肝炎 慢加急性肝衰竭诊断明确。病死率高，易合并消化道出血、腹水、腹腔感染、肝性脑病等多种并发症。在治疗上尽快控制病毒，减轻肝脏炎症细胞水肿，避免并发症的发生是关键性问题。所以在抗病毒治疗药物的选择上尤为重要，既要考虑到药物起效快，在短时间内尽快抑制病毒的复制，又要考虑到药物的副作用，尽量减少药物对肝脏及肾脏的负荷。在众多核苷（酸）类似物乙肝抗病毒治疗药物中，从药物的化学结构中，丙酚替诺福韦更具有肝脏靶向性，低剂量（25 mg）用药就能充分发挥很好的抗病毒作用，并且在临床 III 期全球实验中看到 4 周病毒下降近 3 个 log，能够强效快速降低病毒载量。而且由于丙酚替诺福韦给药后血液中替诺福韦的暴露量极低，这样由血液循环进入肾小管的量也大幅度下降，很好的提高了对肾脏的安全性。从该病例治疗过程看，患者首选了丙酚替诺福韦抗病毒治疗，从 2019 年 4 月底用药至半月后复查 HBV-DNA 已经从 3.69E+5IU/ml 降至 7.41E+2IU/ml，病毒水平的快速下降为患者肝脏炎症的控制奠定了良好的基础。而且从该病例看丙酚替诺福韦用于有肝硬化基础及肝功能衰竭的患者，肝脏的用药安全性是相对可靠的，没有发生药物本身所带来的肝脏损害。针对于该患者肝功能衰竭的救治是成功的。因为使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗是一个长期的治疗，对于该病例我们也将进行长期随访，特别是对于病毒学长期应答，药物的耐药及可能的副作用的监测。
