(一) 临床病例介绍
患者：女性，35 岁，发现 HBsAg 阳性 20 多年，HBVDNA 分型为 C 型，2000 年曾使用拉米夫定治疗后停药。HBVDNA 波动在 10^3-10^7 之间，肝功能异常。2018 年 2 月 HBVDNA 再次升高为 10^5,ALT 轻微升高，遂进行 HBVDNA 耐药检测，检测提示对拉米夫定，替比夫定耐药，对恩替卡韦的敏感度下降。2018 年 3 月使用替诺福韦（TDF）进行抗病毒治疗，治疗 9 个月时患者出现血磷指标的下降，于 2019 年 3 月换用丙酚替诺福韦（TAF）25 mg 每日一次进行治疗。
(二) 临床诊治过程
患者为女性，被诊断为慢性乙型肝炎，且病史 20 年以上，临床治疗过程中使用过拉米夫定，TDF 等抗病毒药物进行治疗，且耐药检测发现患者对多种抗病毒药物不耐受。在使用 TDF 治疗过程中，出现血磷指标的下降，故在 2019 年换用 TAF 进行治疗。
患者使用抗病毒药物以来，HBVDNA 控制良好，在使用 TDF 治疗的过程中 HBVDNA 小于 500IU，在出现血磷指标下降后换用 TAF 25 mg 每日一次进行治疗后，HBVDNA 小于 500IU，控制良好，并且通过高精度检测后患者 HBVDNA 小于 20IU。
患者在 2018 年 12 月使用 TDF 治疗 9 个月时出现血磷的下降，下降到 0.88，在 2019 年换用 TAF 后，患者血磷指标开始上升，在 2019 年 9 月，治疗 6 个月时，血磷指标上升到 1.38，趋势良好，故维持治疗，随访观察。
在 ALT 的复常上，换用 TAF 后，患者的 ALT 水平出现良好的复常趋势。HBV DNA 检测试剂厂家为复星公司，检测下限的数值为 500IU/ml。
（三）治疗体会
慢性乙型肝炎是一个需要长期服药的疾病，在慢乙肝的治疗历程中，先后经历了干扰素和核苷酸类似物等抗病毒药物，但是距离彻底消灭乙肝还有很长的征程。虽然临床中提出了临床治愈的概念，但是大部分的患者任然需要长期进行抗病毒治疗，所以在我们选择抗病毒药物的时候就要充分考虑药物的疗效，安全性等因素来综合衡量。该病例我们可以明显看到在患者出现拉米夫定耐药，恩替卡韦敏感度降低，，TDF 出现血磷降低的时候，我们可以选择 TAF 来进行优化治疗，在治疗的过程中我们也可以明显的看到 TDF 和 TAF 在抗病毒疗效方面是没有任何统计学差异的，两个药物都能实现强效抑制病毒，使患者的 HBVDNA 水平维持在一个较好的水平，达到 HBVDNA 越低越好的目标，同时我们也可以看到在疗效一致的情况下，TAF 有更好的 ALT 复常，对患者血磷水平的影响也较小，故在临床中针对于患者我们不仅要考虑疗效还要考虑药物的安全性，在患者出现多种药物耐药患者恩替卡韦应答不佳的或者肾功能有损害的患者或者有骨质酥松风险的患者，我们都可以优先选择 TAF 进行抗病毒治疗。
