一、病例介绍
患者女性，29 岁，自由职业，因「发现 HBVM 阳性 3 年」来诊。患者 2016 年因「血尿」在肾内科住院时检查发现 HBVM 阳性，为「HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)」，当时 HBV DNA 定量 7lgIU/mL 肝功能正常，肾功能正常，行肾穿诊断为「乙肝病毒感染相关性肾炎」，即开始服用「激素、恩替卡韦（ETV）」，治疗 1 年后复查 HBV DNA 定量降为 4lgIU/mL，激素治疗 2 年肾病控制后减量停药，后继续服用恩替卡韦抗病毒治疗。半年前复诊，查体：慢肝面容不明显，肝掌可疑，未见蜘蛛痣，腹平软，肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。查 HBVM：HBsAg4981.81IU/mL，抗-HBC（+），HBV DNA 定量 2lgIU/mL，肝功 ALT27.20 IU/L，AST 11.50 IU/L，肾功能肌酐正常，视黄醇结合蛋白、尿常规正常、尿β2-微球蛋白正常，肝脾超声正常，肝硬度正常。诊断：慢性乙型病毒性肝炎，乙肝病毒感染相关性肾炎。于 2019-01-15 调整抗病毒用药为富马酸丙酚替诺福韦（韦立得，TAF）25 mg Qd 治疗。治疗 3 个月 HBV DNA 定量<100IU/mL，治疗半年后复查：HBV DNA 定量<20IU/mL，HBVM：HBsAg22.5IU/mL，抗-HBC（+），肝功 ALT28.10 IU/L，AST 16.20 IU/L，肾功能肌酐正常，视黄醇结合蛋白、尿β2-微球蛋白正常，肝脾超声正常，肝硬度正常。既往、个人、家族史：既往体健，无烟酒嗜好。已婚未育。家中否认「乙肝」患者、否认「肿瘤」患者。
二、临床诊治思维过程
患者女性，29 岁，无乙肝家族史，已婚未育，2016 年因「血尿」在肾内科住院时检查发现 HBVM 阳性，为「HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)」，当时 HBV DNA 定量 7lgIU/mL，肝功能正常，肾功能正常，行肾穿诊断为「乙肝病毒感染相关性肾炎」，即开始服用「激素、恩替卡韦」，恩替卡韦抗病毒治疗 1 年后复查 HBV DNA 定量降为 4lgIU/mL，治疗 2 年 HBV DNA 定量仍达 2lgIU/mL，考虑 ETV 应答不佳，且患者已婚未育、有生育需求，需同时考虑核苷（酸）类似物（NAs）的生殖毒性及对生殖的影响。故予患者换用 TAF，服药 3 个月复查 HBV DNA 转阴，半年后复查，患者 HBV DNA 持续抑制、HBsAg 定量明显下降，肝功正常、肾功能肌酐正常，视黄醇结合蛋白、尿β2-微球蛋白正常，肝脾超声正常，肝硬度正常。
HBV DNA 检测试剂厂家为湖南圣湘生物科技有限公司，检测下限的数值为 100IU/ml。
三、治疗体会
患者因为肾病首诊发现 HBV 感染，HBV 感染可能与多种肾脏疾病相关，引起的 3 种最常见的肾脏疾病为：膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、结节性多动脉炎。此类患者的治疗包括抗 HBV 治疗及肾内科专科治疗，改善全球肾脏病预后组织 (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) 发布的治疗指南与慢乙肝防治指南推荐的抗 HBV 治疗一致，患者发生肾脏损伤的风险因素高于一般慢性 HBV 感染者，故根据 EASL 和 AASLD 乙肝指南选择抗病毒药物时应该选择 ETV 或 TAF 优于替诺福韦酯（TDF）。本例患者选择 ETV 抗病毒治疗，但治疗 2 年 HBV DNA 仍可测，属 ETV 治疗应答不佳，根据上述指南推荐：ETV 治疗应答不佳可换用 TDF 或 TAF，考虑患者发生肾脏损伤的风险因素高，且患者有生育需求，故换为 TAF 治疗，治疗后 HBV DNA 很快获得控制、且 HBsAg 定量明显下降。TAF 在 TFV 的结构基础上加了酰胺基，血浆半衰期延长为 31 分钟、在血液中有更好的稳定性、血浆浓度仅为 TDF 的十分之一，具有强效、低耐药、较高的骨肾安全性等特点，是目前各大指南推荐的一线抗病毒治疗药物，可作为初始治疗选择或经治应答不佳的挽救治疗选择。
