一、病例介绍——病史采集
患者张** ，52 岁，中年男性，既往有大量饮酒史。一般健康状况良好，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无手术、外伤、过敏史。
患者以「乏力恶心厌油 1 周」为主诉于 2019 年 10 月 27 日入院。患者既往无慢性肝炎病史。1 周前无明显诱因出现乏力、恶心、厌油不适，未及时就诊。因症状持续不缓解，3 天前就诊于大连市第三人民医院，查肝功异常，乙肝化验提示「大三阳」，今为求进一步诊治来我院。门诊以「病毒性肝炎（乙）型急性黄疸型」收入院。病来无皮肤瘙痒，无鼻衄，无齿龈出血，无胸闷，无气短，无呕血，无腹胀，无腹泻，大便正常，无灰白便，无黑便，尿量正常，饮食正常，睡眠正常，近期体重下降约 2 kg。
查体：神志清楚，精神不振，慢性病容，问答合理，周身皮肤及巩膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，心肺听诊无异常，全服平软无压痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，腹部移动性浊音阴性，双下肢无水肿，神经反射无异常。扑翼样震颤阴性。
二、病例介绍——患者就诊时各项指标
血常规：WBC 4.0*109/L，RBC 3.96*1012/L, Hb 141 g/L, Plt 162*109/L
肝功：ALT 66.9U/L，AST 59.8U/L，GGT 154.7U/L，ALP 89.4U/L, 白蛋白 34.5 g/L，球蛋白 32.9 g/L, A/G 1.0, 总胆红素 20.2umol/L, 直接胆红素 8.8umol/L, 间接胆红素 11.4umol/L。
血凝常规：PT 14.7S, PTA 68,9%, INR 1.24, FBG 2.033 g/L, APTT 35.1S, TT 19.9S。
肿瘤标志物：AFP 210.7ng/ml，CA199 27.20U/ml，CEA 3.91ng/ml，NSE 13.68ng/ml，CF 5.55ng/ml。
血脂、血糖、肾功、离子正常。
抗核抗体阴性。
乙肝五项：HBsAg >250.00IU/ml, 抗-HBs3 0.13mIU/ml，HBeAg 532.326 S/Co, 抗-HBe 28.04S/Co，抗-HBC 8.08S/Co。
HBV DNA 定量：>1.0E+08IU/ml。
甲肝抗体、乙肝核心 M 抗体（1：1000）、丁肝抗原、丁肝抗体 IgG，丁肝抗体 IgM、戊肝抗体 IgG、戊肝抗体 IGM 均为（-）。
aHCVC 0.03S/Co；aHIV 0.04S/Co；Syph 0.02S/Co。
辅助检查：
肝脏彩超：慢性肝损害-不除外肝硬化 腹腔未见积液（请结合其他检查）；肝内胆管结石: 胆囊壁厚；门脉血流正常。
上腹部增强 MR 提示：1. 结合病史，符合肝损害改变；2. 肝右叶多发小囊肿。
三、临床诊治思维过程
确定诊断：HBeAg 阳性慢性乙肝（CHB）（中度）
诊断依据：
1. 患者中年男性，既往无肝炎病史，起病急。
2. 乏力、恶心、厌油不适。
3. 大连市第三人民医院检查指标：肝功：ALB 36 g/L，ALT 112U/L，AST 105U/L，TBLL 33.6umol/L， AFP 151.1ng/L。
4. 我院：乙肝核心 M 抗体（1：1000）（-）；HBV DNA 定量：>1.0E+08IU/ml。
四、诊疗经过:
1. 嘱患者休息，二级护理，清淡饮食，戒烟戒酒，补充维生素，保证热量供给。注意维持水、电解质平衡，适量补液，维持水酸碱平衡，给予心理疏导，消化道隔离。
2. 护肝降酶：静点还原谷胱甘肽 1.2 g 日 1 次；复方甘草酸苷 120 mg 日 1 次；口服复方益肝灵胶囊 4 粒日 3 次；于 2019 年 10 月 29 日开始口服富马酸丙酚替诺福韦片 25 mg/日抗病毒治疗。
五、诊疗方案选择及原因:
患者为中年男性，有大量饮酒史，既往无肝炎病史，起病急，需要强效抗病毒药物治疗，考虑患者年龄，病毒载量高，长期服药安全性等因素，跟患者进行了充分沟通后，患者开始使用富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗，嘱 25 MG 日一次与餐同服。
六、患者治疗后相关指标：
项目/时间 | 10 月 29 日 | 11 月 20 日 | 12 月 25 日 |
HBV DNA（IU/ml） | >1.0E+08 | 7.24E+05 | 2.47E+03 |
ALT （U/L） | 66.9 | 43.7 | 44.0 |
AST（U/L） | 59.8 | 41.4 | 44.1 |
GGT（U/L） | 154.7 | 138.6 | 131.4 |
ALP（U/L） | 89.4 | 86.7 | 97.0 |
白蛋白（g/L） | 34.5 | 33.0 | 38.4 |
球蛋白（g/L） | 32.9 | 30.5 | 32.9 |
A/G | 1.0 | 1.1 | 1.2 |
总胆红素（umol/L） | 20.2 | 15.2 | 13.6 |
直接胆红素（umol/L） | 8.8 | 6.5 | 5.2 |
间接胆红素（umol/L） | 11.4 | 8.7 | 8.4 |
AFP（ng/ml） | 210.7 | 208.8 | 96.75 |
七、病例心得：
对于初治患者应该选择一个强效快速降病毒又安全性好的药物。最新的抗病毒药物富马酸丙酚替诺福韦（TAF）与前一代富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）有着相似的抗病毒疗效，也是国际指南推荐的一线抗病毒药物。110 研究数据也显示 96 周时有 73% HBeAg 阳性患者 HBV DNA 降至 29IU/ml 以下，提示强效降病毒，110 研究数据还显示 4 周病毒下降近 3 个 log，提示快速降病毒。这个 HBeAg 阳性患者使用后 4 周约降低 3 个 log，2 个月后下降 5 个 log, 因疫情影响患者暂未再来医院复诊，疫情之后会接续复查，待进一步观察长期对于病毒抑制的结果。
到目前为止 TAF 丙酚替诺福韦未发现有耐药，安全性也更好，尤其在肌酐清除率<50 ml/分钟患者，TAF 丙酚替诺福韦也无需调整剂量。
富马酸丙酚替诺福韦（TAF）2019 年初开始在中国销售，中国慢性乙肝肝炎防治指南（2019 年版）也将 TAF 丙酚替诺福韦推荐为一线抗病毒药物，同年底 TAF 丙酚替诺福韦进入国家医保目录，为广大乙肝患者带来福音。
（国产检测试剂天龙，下限值 300IU/M）
