一、病情介绍
患者男性，46 岁，乙肝表面抗原阳性 40 年，恶心腹胀 1 周，于 2019 年 3 月 4 日入我院。
现病史：患者于入院前 40 年检查发现乙肝表面抗原阳性，未定期复查。1 年前体检发现肝硬化，转氨酶升高，病毒载量高（具体不详），无明显乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，遂开始口服恩替卡韦（润众）抗病毒治疗，之后定期复查。1 周前无明显诱因出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，腹胀，进食后加重，有头晕，余无明显不适主诉，2019-03-04 检查 HBV DNA 3.35E+02 IU/ml，AFP 2.62ng/ml，HBsAg 1972.61 IU/ml，HbeAg 0.487 S/CO，HbeAb 0.07 S/CO，ALT 35.0 IU/ml，ALP 122 IU/L，GGT 120 IU/L，肝脏超声提示肝脏实性结节，建议进一步检查，肝脏增强 CT 及核磁未能证实为肝癌，遂加用丙酚替诺福韦，4 月后（2019-07-05）复查 HBV DNA 4.16E+01 IU/ml， HBsAg 2233.61 IU/ml，HbeAg 0.364 S/CO，HbeAb 0.05 S/CO，ALT 57.0 IU/ml，ALP 103 IU/L，GGT 72 IU/L， 该患者目前继续门诊随访中。
二、心得体会
我国是乙肝大国，近 20 年来随着拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯的相继问世，给乙肝患者带来了更多抗病毒治疗的选择，但随着治疗时间的延长，各种副作用、耐药等情况相继出现，而丙酚替诺福韦是一种强效低耐药的抗病毒药物，其 ALT 复常率高，3 期临床试验零耐药，骨、肾安全性好，是目前国内外指南、共识推荐治疗慢乙肝的一线药物。
本病例患者乙肝肝硬化病史，抗病毒 3 月后复查仍可检测到 HBV DNA，并且发现肝结节，肝脏增强 CT 及核磁未能证实为肝癌，未防止疾病进一步进展，遂加用丙酚替诺福韦后 HBV DNA 迅速下降，ALP、GGT 明显下降，无骨、肾相关并发症，为临床实现中满意病例，获得满意临床疗效。
在《中国乙型肝炎防治指南》2019 版中明确了核苷（酸）药物应答不佳患者药物的时机和治疗方案，慢乙肝患者治疗 48 周或者肝硬化患者治疗 24 周应答不佳可调整治疗方案，AASLD 和 EASL 指南中对完全病毒学应答的定义为 HBV DNA 检测不到，推荐检测下限为 10IU/ml, 中国专家共识推荐 HBV DNA 检测下限为 20IU/ml。此患者为肝硬化患者，继续进一步密切随访，使用高敏检测进行病毒学检测，继续应用强效零耐药并且肝癌发生率低的丙酚替诺福韦使得病毒越低越好，以减少疾病进展肝癌的发生。
