一、病例介绍
患者男性，56 岁，2009 年确诊慢性乙肝，开始予以抗病毒药物治疗，依次服用拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替诺福韦（TDF）治疗方案，后换为富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）。
二、临床诊治过程
患者男性，2009 年因乏力，纳差到外院就诊，查肝功能，ALT 242U/L, AST 123U/L, 二对半大三阳，HBV-DNA 2.10*106；给予 LAM（贺普丁）抗病毒治疗，半年后肝功能正常，HBV-DNA 转阴 (检测下限为 100IU/mL，检测公司不详)。至 2016 年 2 月查 HBV-DNA 3.32*105（低于 100 拷贝/ml），因病毒反跳，后经检测考虑 LAM 耐药换用 ADV。2017 年 5 月 6 来院检查，考虑存在耐药位点的产生以及患者的 BuN 高于正常水平，尿β2 微球蛋白在用 ADV 后上升，考虑存在肾小管功能的早期损伤，根据以上两个情况，将 ADV 换成 TDF。2019 年 3 月来院检查，考虑患者肾功能损伤换为 TAF 治疗。三个月后来院复查，ALT 恢复正常，HBV DNA 降至检测下限以下（低于 20IU/ml），肾小管功能（β2 微球蛋白）恢复正常，治疗效果好。
三、专家点评
本例病例特点为（1）抗病毒药物使用复杂，存在 LAM 耐药突变。本例患者自 2009 年开始使用 ADV 抗病毒治疗后采用 LAM 联合 ADV 治疗，而 LAM 耐药风险高，不应该作为长期抗病毒治疗的首选药物（2）TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用，肾脏、骨病、钙磷代谢影响少，安全性高；尚未发现基因型耐药突变，针对已鉴定出来的耐药突变病毒株有强力的抑制作用。不同的 NA 药物降低肝癌风险的作用可能存在差异，与 HBV DNA 复制的持续抑制、HBsAg 滴度的下降、ALT 的复常均有关系，而 TAF 在这些方面存在着更大的优势。
四、总结
基于患者的特点，以及 TAF 的优势，我们对此例患者采用的换用 TAF 的策略。随访证实了我们的预测，那就是 TAF 针对其它 NA 药物应答不佳的患者（即使已存在耐药突变）的抗病毒效果是确切的，可以促进 HBV DNA 滴度的下降，直至检测下限以下；同时也可以使得有潜在肾功能损伤风险的患者获得更大的临床收益，避免肾功进一步受损从而出现临床症状，甚至是不可逆的肾功能不全。目前我们已有数例类似患者，换用 TAF 后均获得完全病毒学应答，相信随着临床应用的增多，类似经验会更加的确切和丰富，最终为广大患者提供更加优质的医疗服务。
