一、病例介绍
患者，男性，55 岁。因「体检发现肝占位 1 周」来院就诊。
患者自诉「乙肝」30 多年，未进行过正规的抗病毒治疗。此次因「体检发现肝占位 1 周」来院就诊，当地 MRI: 肝多发占位，较大病灶合并出血，考虑恶性肿瘤性病变，肝癌并肝内多发转移可能，为进一步诊治，门诊以「原发性肝癌，慢性乙型肝炎」收治入院。术前查：肝功能：TB 9.1 mmol/L ，DB 2.1 mmol/L ，ALT15U/L，AST 17 U/L,GGT 136U/L,，Cr 263 umol/L，肾小球滤过率 23 ml/min/1.73m^2，AFP 2.52ng/ml；异常凝血酶原 284mAU/ml；肝脏弹性检测：肝右叶弹性硬度测值偏高-考虑肝纤维化；乙肝五项检测结果：；HBV NDA 9.35*10^1 IU/ml（检测下限为 50IU/mL，试剂公司为科华）；否认高血压史、糖尿病、心脏病史；否认输血史。有 30 年吸烟史，日吸烟 1 包。否认家族遗传病患者，否认手术外伤史，无过敏史，否认家族传染病患者，育有 1 子，身体健康。
初步诊断：原发性肝癌，慢性乙型肝炎
二、临床诊疗经过
患者诊断考虑为原发性肝癌，合并乙肝感染，虽然 HBVDNA 载量不高，但已具备抗病毒治疗的指征，考虑到患者本身有慢性肾功能损害的病史，我们选用强效的抗病毒抑制药物，同时尽可能减少肾功能损害，因此我们选择富马酸丙酚替诺福韦（TAF）进行抗病毒治疗，治疗期间监测肝肾功能，乙肝病毒 DNA 定量。经积极术前准备，于 2019 年 6 月 12 日实施外科手术。 肝右叶肝癌三维病灶均完整切除（3 灶），手术顺利，术中出血少，患者恢复良好。
随访结果：2019 年 6 月 27 日 肝功能：TB 7.8 mmol/L ，DB 3.3 mol/L ，ALT10 U/L，AST 13 U/L,GGT 36U/L,; 肾功能：Cr 313 umol/L，肾小球滤过率 18 ml/min/1.73m^2 HBV DNA：2019 年 6 月 17 日时检测 DNA 定量，已经低于医院检出下限（医院检出下限为 50IU/ml）；AFP: 1.6ng/ml；异常凝血酶原：22 mAU/ml；（癌症指标 6 月 24 日检测）
2019 年 7 月 13 日 肝功能：TB 6.2 mmol/L ，DB 2.9mol/L ，ALT14 U/L，AST 23 U/L,GGT 44 U/L,; 肾功能：Cr 255 umol/L，肾小球滤过率 23 ml/min/1.73m^2 HBV DNA：低于医院检出下限（医院检出下限为 50IU/ml）；AFP: 1.8ng/ml；异常凝血酶原：32 mAU/ml；
三、治疗体会
在我国，85% 以上的原发性肝细胞癌与乙肝病毒感染密切相关。而肝脏炎症是肝癌产生、发展的诱因。积极的抗病毒治疗可改善肝癌预后。对于乙肝病毒 DNA 载量阳性（>500 拷贝 / 毫升）的肝癌患者，必须尽早开始并长期使用抗病毒药物。目前常用的抗病毒药物主要包括核苷（酸）类药物与干扰素。由于核苷（酸）类似物给药途径方便（口服），不良反应少而轻微，适应证较广，可用于肝功能失代偿患者，因此核苷（酸）类药物成为临床最常用的抗乙肝病毒药物。但在使用这类药物的时候，需定期监测肝肾功能、血磷代谢等，尤其对于本身就有肾功能不全的患者，则应选用肾毒性小的抗病毒药物。本例患者术前就有肾功能不全，所以我们选择了 TAF 进行抗病毒治疗。患者服用 TAF 仅十余天即出现 HBV DNA 转阴，实现病毒学应答，说明 TAF 对于乙肝病毒有很强的抑制作用。术中也注意减少失血，维持循环稳定，保证肾脏灌注，减少手术创伤等因素对肾功能造成影响。术后 1 月复查的情况表明，患者的乙肝病毒复制得到有效控制，肾功能也恢复到手术前的水平并有所改善。研究证实，在 CHB 患者中，TAF 治疗对肾参数的影响较少。TAF 的益处可能在 eGFR 下降高风险的患者中尤其明显。故 TAF 可以更广泛的用于各类患者的治疗。
