一、 病例介绍
病人男性，41 岁，有乙肝家族史，其哥哥有乙肝肝硬化病史。患者一直定期体检，乙肝两对半提示 HBsAg、HBeAg 和 HBcAb 阳性，HBVDNA（+），B 超和 Fibroscan 正常，故一直未治疗。2017 年 10 月因反复肝功能异常三个月就诊。病人仅间断服用异甘草酸镁注射液和双环醇片，一直未正规抗病毒治疗，但肝功能仍反复波动。来我院后，门诊检查肝功能。乙肝两对半示 HBsAg、HBeAg、抗 HBc 均阳性，HBVDNA 5.1E+7IU/ml（（检测下限<20IU/ml，罗氏）。彩超示肝区回声增粗，无明显肝硬化声像。查体：一般情况可，无明显阳性体征。跟患者沟通后，予以核苷类抗病毒药物口服治疗。2017 年 10 月开始恩替卡韦抗病毒治疗，15 个月后换用 TAF 治疗。
二、 临床诊断
2017 年 7 月初定期体检发现肝功能异常，ALT215, AST156, GGT78，在当地复查挂水，转氨酶逐渐恢复，后改为口服保肝降酶治疗。但是肝功能提示 ALT 仍反复波动于 100 左右。
2017 年 10 月来我院复查结果，ALT 215 IU/mL，AST 61 IU/mL，HBV DNA 3.1E10^6 IU/mL(检测下限<20IU/ml)，HBsAg (+)，HBeAg (+)，AFP 正常，B 超：肝区回声增粗，Fibroscan：8.1kpa, CAP 218。有抗病毒治疗指征，开始恩替卡韦（ETV）抗乙肝病毒治疗。
治疗 3 月后复查结果：ALT 52 IU/mL，AST 23 IU/mL，HBV DNA 5.2*10^4 IU/mL，AFP 正常。
治疗 6 月后复查结果：ALT 36 IU/mL，AST 28 IU/mL，HBV DNA 2.3*10^3 IU/mL，AFP 正常。
治疗 12 月后复查结果：ALT 30 IU/mL，AST 22IU/mL，HBV DNA 1.5*10^3 IU/mL，AFP 正常。
治疗 15 月后复查结果（2019 年 01 月）：ALT 34 IU/mL，AST 20 IU/mL，HBV DNA 1.3*10^3 IU/mL, 故建议行耐药位点检测未见异常。HBsAg 17516.4(+)，HBeAg 8994.5(+)，AFP 正常，B 超：肝区回声增粗，Fibroscan：8.6kpa, CAP 198。
根据患者情况考虑原发应答不佳，换用富马酸丙酚替诺福韦（TAF） 每日一片。
换药后 3 月复测：肝功能正常，HBV DNA <20 IU/mL（低于检测下限），
换药后 6 月复测：肝功能正常，HBV DNA <20 IU/mL（低于检测下限），HBsAg (+)，HBeAg (+)，HBeAb（+），AFP 正常，B 超：肝区回声稍增粗。
换药后 9 月复测（2019 年 10 月）：ALT 30 IU/mL，AST 24 IU/mL，HBV DNA <20 IU/mL（低于检测下限），HBsAg (+)，HBeAg (-)，HBeAb（+），AFP 正常，B 超：基本正常，Fibroscan：6.6kpa, CAP 218。。
现患者仍继续 TAF 治疗中。
三、 治疗心得
对于慢性乙型肝炎患者，ETV、TDF、TAF 均为目前各大指南推荐的一线 HBV 抗病毒治疗药物。患者有乙肝家族史，系母婴传播，初期反复肝功能异常，考虑乙肝活动，患者开始选择恩替卡韦抗病毒治疗，患者在使用初始方案 48 周，尽管肝功能逐渐正常，病毒载量下降但 HBV DNA 载量仍然可以检测到，考虑安全性和经济因素，患者不愿意联合治疗或者更改药物治疗，跟患者反复沟通后患者，患者 60 周时同意更换 TAF 抗病毒治疗，同时要求 HBV DNA 载量越低越好。
该病例中患者为中年患者，有乙肝家族史，HBV DNA 阳性，HBeAg 阳性，ALT 异常，有明确的抗病毒治疗指征，给与 ETV 治疗。核实服药率良好、服药方法正确，48 周后 HBV DNA 仍未达检测下限，且耐药位点未见异常，考虑原发应答不佳，更换治疗方案为 TAF 25 mg 每日一次。服药 3 个月、6 个月，9 个月后复查，HBV DNA 载量均低于 20IU/ml 检测下限，同时 9 个月时出现 HBeAg 和 HBeAb 的血清转换，符合指南要求。
相比 TAF 是目前最新的一线 HBV 抗病毒药物，目前国内外多项研究证明了其强效的抗病毒作用，同时骨骼、肾脏的安全性显著优于 TDF。该患者在 ETV 治疗 60 周后病毒载量未达指南要求，TAF 目前已在国内上市且进入医保，患者及时换用，最终取得较好治疗效果。这对于我们今后在临床中此类患者的方案调整，有一定的参考价值。
