一、病史介绍：
患者男性，71 岁，医院退休职工。乙肝病史 50 年，肝癌病史 13 年。有乙肝，肝癌家族史。
二、临床诊治经过：
患者约 20 年前开始服用贺普丁，HBV DNA 转阴，但 HBeAg 仍阳性。2005 年因乙肝病毒轻度升高，考虑耐药可能加用贺维力，HBV DNA 阴转，肝功能正常后停用贺普丁，期间发现甲胎蛋白升高，确诊肝癌，予手术切除及介入治疗。2012 年出现肾功能损害，尿 B2 微球蛋白升高，肌酐升高，波动于 100-134u mol/l 之间，仍继续服药。
直至 2015 年肌酐升至 135u mol/l，患者改用博路定抗乙肝病毒治疗，肌酐有所好转，但未完全正常。2017 年复查 HBV DNA 升高，病毒波动于 2-3 次方，未予注意。
2018 年 7 月查 HBV DNA 耐药基因检测，提示 180 亮氨酸、184 苏氨酸、204 蛋氨酸 100% 突变。予加用替诺福韦治疗（韦立得国内未上市），HBV DNA 转阴，但是肾功能肌酐又升高。考虑到患者耐药，且出现肾损，改用富马酸丙酚替诺福韦（TAF）治疗，于 2019 年 2 月起予以 TAF 抗病毒至今。抗病毒过程中，定期检测患者肌酐、血清磷、B2-微球蛋白及 HBV-DNA 定量检测。
治疗随访：患者肌酐逐渐恢复，尿 B2-微球蛋白逐渐下降，目前 HBV DNA 阴性，HBeAg 阳性（详见下图）
图一 TAF 治疗过程中 HBV-DNA 下降趋势
图二 TAF 治疗过程中血清磷下降趋势
图三 TAF 治疗过程中 B2-微球蛋白下降趋势
图四 TAF 治疗过程中肌酐下降趋势
三、心得体会：
1、肝病病人合并存在慢性肾病的比例远远高于普通人群，年长患者更容易出现肾功能损害。从 40 岁开始，肾脏逐渐发生结构和功能损失，此外，老年患者因伴随疾病或使用其他药物导致肾功能下降的可能性比较高。晚期重症的慢性肾脏损伤会严重增加患者疾病和经济负担。流行病学调查显示，我国 40 岁以上 CKD 患者高达 4400 万。因此，在肝病人群中，高发肾脏损伤背景下，乙肝的抗病毒治疗需要考虑到肾脏问题及耐药问题。
2、2017 年 EASL 指南指出应持续关注 CHB 患者长期治疗的肾脏功能：对存在肾功能恶化或低 eGFR，特别是在年龄较大的 CHB 患者中，选择 NA 治疗应考虑使肾功能损害最小。
3、 TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效地将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用，同时也可以使得有潜在肾功能损伤风险的患者获得更大的临床收益，避免肾功能进一步受损从而出现临床症状，甚至是不可逆的肾功能不全。TAF 的三期临床 108 / 110 研究显示 TDF 转换为 TAF 治疗后，骨肾参数显著改善。本例患者服用过多数抗乙肝病毒药物，并出现耐药，及肾功能损害，转换为 丙酚替诺福韦 (TAF) eGFR 明显上升，肾功能指标明显好转。乙肝病毒下降明显并转阴，为有效预防肝脏肿瘤复发提供强有力的保障。韦立得作为新一代抗乙肝病毒药物，根据 2019 版《中国慢性乙型肝炎防治指南》，对于此类患者的治疗获益更大。
