ETV 换用 TAF 治疗使 S 抗原进一步下降 HBV-DNA 转阴一例报告

一、病例介绍

患者，男，60 岁，慢乙肝病史 20 余年，肝炎肝硬化病史 10 余年，曾接受长效干扰素治疗 52W，ETV 治疗 11 年。有少量饮酒史，糖尿病史，高血压病史，接受抗病毒治疗，有乙肝，肝癌家族史。

检查结果：肝功：ALT 23U/L，AST 27U/L，γ-GT 20U/L，胆碱酯酶 9549mol/L，总胆红素 11.4umol/L，直接胆红素 2.0umol/L，总蛋白 75 g/L, 白蛋白 35 g/L,，球蛋白 40 g/L, 白球比例<1.0。

乙肝病毒标志物 (雅培）：乙肝病毒表面抗原 297IU/ml，乙肝病毒表面抗体 0.760mIU/ml。

乙肝病毒 DNA 定量检测 (罗氏）9.34E+02         <2.00E+01IU/ml

肝胆脾彩超：慢性肝炎声像改变，脾大

无创肝纤：7.4KPa

血液分析：WBC 9.54×10⁹/L

                 RBC 4.72×10¹²/L  Hb 146 g/L

                血小板 306×10⁹/L

                中性粒细胞 5.1×10⁹/L

                中性粒细胞比率 53.9%

                淋巴细胞比率 34.54%

                单核细胞比率  6.84%

肿瘤标志物：甲胎蛋白 2.64 ng/L

(罗氏）         癌胚抗原 0.69 ng/ml

                    糖类抗原 19-9 10.31 U/ml

                    转铁蛋白 65.62 ng/ml

临床诊断：1、HBeAg 阳性慢性乙型肝炎

                 2、早期肝硬化

二、诊治记录

ETV 转 TAF 丙酚替诺福韦治疗一年，定期随诊肝功，肾功，乙肝病毒标志物定量检测.HBV DNA  精准检测。TAF 丙酚替诺福韦治疗三个月后查：S 抗原显著下降，HBVDNA 转阴，6 个月、9 个月、12 个月 S 抗原是逐渐下降至<10IU/ml。S 抗原转阴。

表 1    TAF 丙酚替诺福韦治疗中 HBV-DNA 变化情况

表 2     乙肝表面抗原变化情况

注：单位 IU/ml   参考范围 0.000～0.050

表 3     S 抗体变化情况

注：单位 mIU/ml

三、诊治体会

乙肝抗病毒治疗最终目的是 HBVDNA 转阴，S 抗原检测不到，S 抗体出现，安全停药不反弹，减少肝硬化，肝癌的发生，随着抗病素药物的逐渐增多和抗病毒时间的延长，HBVDNA 转阴率会逐渐升高，S 抗原转阴率低，S 抗体阳性率更低，此时会提示我们是否短期联合干扰素治疗达到理想的治疗目标，停药更安全？另外临床常见此类病人，长期服用 ETV 治疗 HBVDNA 处于低水平状态不转阴 S 抗原波动在 250IU/ml 左右，其他生化学指标影像学指标均正常，小病毒长期携带是否会增加肝癌发生的风险一直是困扰临床医生的难题。在充分与病人沟通的前提下，给病人换用 TAF 丙酚替诺福韦治疗，结果 HBVDNA 三个月转阴，六个月、九个月、十二个月跟踪随诊一直处于未检测到的水平，S 抗原快速下降，12 个月随诊 2.97IU/ml，不理想的是 S 抗体出现水平低仅 2.72mIU/ml。虽然 ETV、TDF、TAF 丙酚替诺福韦均为一线核苷（酸）类抗病毒药，但疗效存在一定性差异性，HBVDNA 转阴，S 抗原进一步下降，不仅可安全停药，减少病毒反弹的机率，而且是否会降低肝癌的发生风险？有待积累大量临床资料，大数据证明。