一、 病例介绍：
患者马 xx，男性，49 岁，以「发现 HBsAg 阳性 14 年，乏力 6 月」于 2005 年 2 月收住我院，否认高血压、糖尿病、心脏病，否认饮酒及长期特殊用药史，有乙肝家族聚集现象，入院后查 ALT：92U/ml；上腹部彩超示: 肝内回声致密，脾大；HBV-DNA（达安基因检测，正常参考值：＜1.0×10²）：9.42×107IU/ml。入院后给予保肝等对症治疗，同时予以重组人干扰素α2-b 注射液 500wu 治疗（隔日 1 天肌注），治疗 18 个月后查肝功能 ALT：70U/ml，HBV-DNA：6.2×10⁴IU/ml，疗效欠佳。故于 2007 年 6 月开始口服拉米夫定片抗病毒治疗 3 年，期间 ALT:50-80U/mml;HBV-DNA 在 10³-10⁴之间波动，在 2011 年 4 月停拉米夫定改用阿德福韦酯抗病毒治疗，治疗期间 ALT：60-100U/ml，HBV-DNA:2.0×10³IU/ml，故在 2013 年 5 月在阿德福韦酯基础上加用恩替卡韦联合抗病毒治疗，口服后肝功能逐渐恢复正常，HBV-DNA 波动在 2-4×10³IU/ml，上腹部彩超示：肝内回声致密，脾大，胆囊壁改变。患者坚持服用 6 年后，于 2019 年 2 月复查 ALT:37U/mml;HBV-DNA:4.2×10³IU/ml。建议患者改用丙酚替诺福韦抗病毒治疗，患者治疗 8 周后，复查 HBV-DNA：＜100IU/ml；肝功能无明显异常。目前患者仍坚持服用 TAF 抗病毒治疗，仍在继续随访中。
二、 病例分析：
患者乙肝病史较长，相继使用干扰素，拉米夫定，阿德福韦，恩替卡韦等药物抗病毒治疗，且都疗效欠佳，病毒未得到有效控制，期间也有转氨酶反复异常症状，考虑患者有基因耐药情况。
三、 总结：
富马酸丙酚替诺福韦（TAF）目前适用的人群包括: 慢性乙型肝炎初治患者; 既往核苷类药物单药耐药或应答不佳的患者; 正在使用核苷 (酸) 类似物联合治疗的患者; 使用 TDF 出现肾损伤或者骨密度降低的患者。本例患者换用 TAF 原因为 ETV 治疗后应答不佳。患者换用 TAF 2 月后 HBV-DNA 降至 <100 IU/ml，疗效明显。肝硬化和 HBV-DNA 是肝细胞癌（HCC）最强的风险预测因子，抗病毒治疗可以降低慢性乙型病毒性肝炎患者 HCC 的发生风险。Hepatology 期刊在 2017 年 8 月发表了表了一篇项韩国研究透过回顾性分析表明，与应答不佳患者对比，持续病毒学应答患者 HCC 的发生风险更佳。同时，根据 2019 年发表在 JAMA Oncology 杂志的韩国研究表明，富马酸替诺福韦二吡呋酯 (TDF) 较 ETV 降低 HCC 的发生风险更佳。而 TAF 全球的 108、110 研究在 2019 年 AASLD 也发表 TAF 治疗组较 TDF 治疗组具有更低的 HCC 发生率。综上，TAF 较 ETV 对长期维持病毒学应答及降低 HCC 发生风险的效果更佳。
