一、病情介绍：
病人朱某某，女，38 岁，有乙肝病家族史，其母亲有乙肝肝硬化病史。2016 年 5 月因肝功反复异常半年前来我院。半年来病人一直未正规抗病毒治疗，仅服用护肝片及甘草酸二胺，表现肝功反复异常。来我院后，门诊检查肝功能 ALT279,AST163,GGT78,ALP65,ALB45.7 g/ L，TBiL21umol/L。乙肝两对半示 HBsAg、HBeAg、抗 HBc 均阳性，HBVDNA 4.5E+7copy /ml（（检测下限<20IU/ml, 厦门安普利生物工程有限公司）。彩超示慢性肝损害，无明显肝硬化声像。查体：神清，皮肤巩膜无明显黄染，无肝掌蜘蛛痣，心肺无明显异常，腹软，肝脾肋下未及，肝区轻度叩击痛，腹水征阴性，双下肢无浮肿。
二、诊疗经过：
经与病人充分沟通后，除常规护肝治疗外，考虑病人病毒量较高，直系亲属有乙肝肝硬化史，支持病人系垂直传播而感染，并且病人肝功反复异常超过半年，病人年龄接近中年，故必须加用抗病毒治疗的方案。在选择抗病毒方案上，因病人母亲系乙肝病毒感染者，提示病人系幼时感染，携带病毒年限较长，病毒含量较高，年龄接近中年，且病人不愿接受干扰素治疗的不良反应，故选择核苷类抗病毒药物口服治疗。当时考虑恩替卡韦系抗病毒疗效较强，耐药率低，副作用较小而选择使用。
服用 1 个月后复查肝功能 ALT98,AST83,GGT65,ALP45,ALB42.7 g/ L，TBiL16umol/L。HBVDNA 3.5E+3copy /ml。
服用 3 个月后复查示肝功能 ALT35,AST26,GGT45,ALP35,ALB43.7 g/ L，TBiL11umol/L。HBVDNA 1.1E+3copy /ml。
半年后复查肝功能 ALT28,AST19,GGT32,ALP42,ALB44.7 g/ L，TBiL12umol/L。HBVDNA 7.5E+2copy /ml。乙肝两对半仍示 HBsAg、HBeAg、抗 HBc 均阳性，彩超肝损害无明显进展。
之后每年前来复查一次肝功都基本正常，但乙肝病毒持续在 500–800 之间，乙肝两对半持续大三阳，彩超无明显进展。直到 2019 年 3 月前来复查肝功能示 ALT25,AST18,GGT22,ALP32,ALB45.7 g/ L，TBiL15umol/L。HBVDNA 7.9E+2copy /ml。乙肝两对半仍示 HBsAg、HBeAg、抗 HBc 均阳性，乙肝病毒耐药检测未发生各位点的耐药。
因为此时美国吉利德公司生产的富马酸丙酚替诺福韦（TAF）已经进入国内，经与病人沟通后，改服 TAF。半年后，2019 年 9 月复查肝功能示 ALT19,AST18,GGT26,ALP31,ALB45.9 g/ L，TBiL11umol/L。HBVDNA 18E+1copy /ml。取得较好的疗效。
三、治疗心得：
目前我国的乙肝发病率仍在 5-6%，我国肝硬化和肝癌患者中由乙肝病毒感染引起的比例，分别为 60% 和 80%。而大数据的循征医学证明乙肝病毒复制越强，病毒数越高，未来并发肝硬化、肝癌的可能性越大。尤其家族中有肝硬化、肝癌病史的人群更需要注意。因此，对此类病人更应该寻求将病毒复制降到最低。富马酸丙酚替诺福韦是 2016 年美国食品药品监督管理局批准的最新抗乙肝病毒的药物，2018 年 11 月进入我国市场。TAF 独特的靶向肝脏的药物作用机制，使它的抗病毒作用更强，耐药率更低，对肾脏及骨病的副作用更小。同时 TAF 系核苷酸类抗病毒药物，而恩替卡韦系核苷类抗病毒药物，而大数据的循征医学数据证明核苷酸类抗病毒药物比核苷类药物的免疫调控作用更强，表现在服用核苷酸类药物的病人表面抗原的消失更多，血清学转换率更高，肝癌的发生率更低。
考虑此病人有明确的乙肝肝硬化家族史，服用恩替卡韦已经 3 年，病毒持续徘徊在 500–1000 之间，乙肝两对半仍是大三阳，为减少以后发生肝硬化、肝癌的风险，经与病人沟通后改用 TAF，半年后取得明显的疗效，乙肝病毒进一步下降，达到检测值下限。进一步证实 TAF 抗病毒的效果强于恩替卡韦。目前尚未有根治乙肝病毒的药物上市，病人都需要长期服用，因此我们给病人选择抗病毒药物时，更需要考虑药物的疗效、耐药率及副作用。今年随着 TAF 价格的下调，相信会有更多的病人选择 TAF 来控制病情的进展，寻求临床治愈。
