一、 病例介绍
患者，女，57 岁。发现 HBsAg(+)15 年，乏力、纳差、尿黄 2 月于 2013 年 1 月就诊。查体：巩膜轻度黄染，肝掌（+），脾肋下 1 cm，腹水征（-），双下肢无明显浮肿。化验：血 WBC 6.2*109/L，HGB 135 g/L，PLT 176*109/L；肝功能：ALT 115U/L，AST 82 U/L，ALB 39 g/L，TBIL 75 umol/L，GGT 80U/L，ALP 115 U/L；病毒指标：HBsAg（+）， HBsAb(-), HBeAb（+），HBeAg（-）， HBcAb（+），抗 HCV（-），HBV DNA 4.8×106IU/ml（罗诊 HBVDNA 检测下线 20IU/ML）。B 超诊断：肝脏回声不均 ，脾大； Fibroscan: 弹性 8.6 Kpa ，CAP 190 。诊断：病毒性肝炎 乙型 慢性 中度。治疗经过如下：
二、治疗思路
患者女性，HBsAg(+)15 年，初诊时乏力、纳差、尿黄症状，检查乙肝病毒 6 次方，ALT 升高 2 倍以上，慢性乙肝诊断明确，并符合乙肝抗病毒治疗指证，予恩替卡韦抗病毒及天晴甘平保肝降酶治疗后，病毒阴转，肝功能恢复正常。但抗病毒治疗 5 年时，乙肝病毒出现转阳，肝功能轻度升高，耐药监测发现存在 ETV 耐药，加用 ADV 治疗，病毒量下降不理想，后经联合 ETV+TDF 抗病毒治疗，病毒恢复阴性。但随访中发现患者 eGFR 呈下降趋势，肾早损检查微量白蛋白、尿 a1 微球蛋白、NAG 酶升高，出现肾损伤，考虑可能与 ADV、TDF 治疗有关。考虑富马酸丙酚替诺福韦（TAF）具有强效抗病毒作用、0 耐药及对骨及肾脏安全性好的特点，因此抗病毒治疗方案调整为 TAF 丙酚替诺福韦单药治疗， 3 、6 个月后复查，患者肝功能正常，病毒阴性，并且患者 eGFR 逐渐上升，肾早损检查恢复正常，说明 TAF 丙酚替诺福韦有强效抗病毒作用，对 ETV 耐药、ADV 疗效不佳的慢乙肝患者疗效显著，并且能改善和恢复 ADV 等抗病毒药物所致的肾损伤。
三、 治疗体会
目前国内外乙肝防治指南推荐的一线抗病毒药物有 ETV、TDF、TAF 丙酚替诺福韦。ETV 的五年耐药率为 1.2%，因此临床上需注意长期使用 ETV 导致病毒耐药的可能性，需定期随访监测。常用的抗病毒药物有潜在的肾毒性，其中以 ADV、TDF 尤为明显，需要定期监测肾功能， 并且 eGFR 及肾早损指标的敏感性高，可用于临床肾脏早期损伤的筛查。富马酸丙酚替诺福韦抗病毒疗效强，耐药率低，肾脏安全性佳，是慢乙肝抗病毒治疗的首选药物。
