一、病例介绍
患者男性，77 岁，干部，于 1980 年查体发现 HBsAg 阳性，当无不适，未予重视及诊治, 此后定期复查，肝功正常，1 月前出现不明原因的腹胀伴双下肢水肿，无乏力，纳差，等症状。2012 年 1 月 27 日于 301 医院化验「WBC 6.35×109/L、N 0.671、HGB 144 g/L、PLT 135 ×109/L，肝功：TP 54 g/L、A/G 30.6/23.4 g/L、ALT 55.31U/L、AST 66.3U/L、ALP 正常，Glu 7.04 mmol/L、AFP 751.8ng/ml, HBVM: HBsAg(+)、 HBV DNA 未测」，B 超提示：「肝弥漫性病变，脾脏不大，腹水中到大量，性质待定，腹膜增厚，建议进一步检查」，腹部 CT 提示：「脾脏小钙化灶、腹水、腹壁水肿」，1 月 30 日行 PET/CT 提示「双侧胸腔积液，大量腹水及盆腔积液，肝硬化可能，脾脏稍大、脾内钙化灶、两侧肾盂结石，前列腺钙化」。给予「复方易肝灵片」及「氢氯噻嗪、螺内酯」等保肝利尿治疗后，腹胀及下肢水肿减轻，为求进一步诊治于 2012 年 2 月 1 日来 302 医院门诊就诊，门诊以「1. 乙型肝炎肝硬化，活动性并腹水 2. 原发性肝癌待排 3. 糖尿病」收入我区。自发病以来，精神一般，无发热，夜眠一般，大便正常无白陶土样便，无皮肤瘙痒，无鼻衄及牙龈出血，近三月内体重无明显减轻。
流行病史：无肝炎患者密切接触史。病前半年无输血及血制品应用史。病 3 月内无不洁饮食史。
既往病史：发现「糖尿病」史 10 余年，长期口服阿卡波糖 50 mg,3/日。
家族史：父母已故，兄妹三人均无类似病史，家族中无其他传染病史及遗传病史。
二．患者诊治过程及治疗思路
患者于 2012 年 2 月 1 日收入我区，21 日出科，门诊规律随访。查 ALT 55.31U/L, AST 66.3U/L、HBV DNA 1.243×10^9copies/ml（国产）, HBsAg(+), 开始予以 ETV0.5 mg/qd 抗病毒治疗。2012 年 2 月 20 日-2017 年 7 月 10 日期间，定期复查，肝功正常，HBV DNA<40IU/mL ，未出现其他指标异常。2017 年 12 月 11 日门诊随访后病毒反弹，于 2017 年 12 月 15 日换用 TDF300 mg/qd 治疗。换药后 HBV DNA<40IU/mL(国产圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，肝功正常，肌酐清除率 98.2μmol/L，估算肾小球滤过率 64.6 mL/min，β2 微球蛋白 2.4 μg/ml, 定期检测病毒，肝功，肾功等相关指标，病毒控制良好，肾功持续下降，2018 年 7 月 30 日再次复查，HBV DNA<40IU/mL(国产圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，肝功正常，肌酐清除率 136μmol/L，估算肾小球滤过率 43 mL/min，B2 微球蛋白 5 μg/ml，期间肾功有所好转，后又加重，考虑患者使用 TDF300 mg/qd 治疗虽然病毒控制良好，肝功正常，但患者年龄较大，肾损伤不容忽视，为避免进一步肾损，再次查体后于 2019 年 7 月 1 日改为富马酸丙酚替诺福韦（TAF）25 mg/qd 治疗。7 周后复查， HBV DNA<40IU/mL(国产圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，肝功正常，肌酐 110.8μmol/L，肾小球滤过率 55 ml/min，指标有所回升，显示治疗方案有效，继续丙酚替诺福韦 25 mg/qd 治疗。2019 年 11 月 4 日，二次复查，肌酐 103μmol/L、肾小球滤过率 60 ml/min 、ALT17U/L、AST24U/L、HBV DNA<30IU/ml, β2 微球蛋白 (-), 患者病毒，肝功，得到良好控制，肾功进一步恢复。
三、诊疗体会
1. 指南推荐意见中提出，对于 TDF 使用过程中出现肾脏风险患者，建议换用 TAF 丙酚替诺福韦治疗。CHB 患者应用 ETV 治疗 48 周，若 HBV DNA>2^10 3 IU/mL, 排除依从性和检验误差后，可调整 NAs 治疗，换用 TDF 或 TAF 丙酚替诺福韦治疗，同时我们在多个研究中也看到未达到完全病毒学应答（20IU/ml）的 ETV 在治患者，其疾病进展高于达到完全病毒学应答的患者」。慢乙肝患者趋于老龄化，患共病的几率也逐渐增加，慢乙肝患者肾损伤的风险因素包括：HBV 病毒本身诱导免疫反应导致肾脏损伤和肾功能障碍，年龄，糖尿病高血压等合并症，药物毒性等因素，因此，对肾功能影响较小的抗病毒药物是治疗慢乙肝患者的一大诉求。指南推荐意见中提出，对于 TDF 使用过程中出现肾脏风险患者，建议换用 TAF 丙酚替诺福韦治疗。
2. TAF 丙酚替诺福韦 是一种新型抗病毒药物，剂量只有 TDF 的 1/10，在犬体内的药代动力学研究表明，TAF 丙酚替诺福韦 经血流入肝后可被肝细胞高效地主动摄取，摄取率高达 65%。因此 TAF 丙酚替诺福韦 除了与其他 NAs 一样可以被动转运进入肝细胞外，TAF 丙酚替诺福韦 还多了一条主动转运进入肝细胞的途径，比 TDF 更有效地将代谢物输送到肝细胞，使得对 TDF 的全身暴露减少 90%。TAF 丙酚替诺福韦 在 TDF 的基础上大幅度提高了血浆稳定性和生物利用度，从而导致骨密度损失和肾毒性降低。
