一、病例介绍
李某某，男，65 岁，2010 年 3 月诊断为「慢重肝、肝硬化」住院近 3 个月，予 LAM 抗病毒，应答可，至 2011 年 6 月 HBV DNA 升高（具体不详），基因耐药检测示 204、184 位点变异，加用 ADV 治疗，应答好，3 月后 HBV DNA<10IU/ml（圣湘，检测下限 10IU/ml，以下检测均采用此试剂），至 2015 年 8 月出现血磷下降至 0.49，改国产恩替卡韦（润众）0.5 mg QD。2016 年 5 月，查 HBV DNA 3.16*102IU/ml, 给予 ETV0.75 mg QD，同时检测肝肾功能。ETV 治疗期间，定期检测肝肾功能，HBV DNA 水平，治疗过程中病毒学应答欠佳，遂给予 ETV 1 mg QD , 病毒呈进行性下降，调整为 ETV 0.5 mg QD，2017 年 9 月查 HBV DNA 3.81*102IU/ml，使用 ETV+TDF 联合治疗，2017 年 12 月，HBV DNA<10IU/ml，继续单药 ETV0.5 mg/ml 治疗，ETV 治疗期间患者 HBV DNA 水平波动，2019 年 4 月 HBV DNA1.62*102IU/ml, EGFR:67.9 血磷 0.7 ，换用 TAF 25 mg QD，治疗三个月和六个月，HBV DNA 低于检测下限，EGFR 和血磷水平都有所改善，治疗效果好。
表 1: 换用 TAF 后各项指标变化情况
二、诊疗思路
患者男性，65岁，肝硬化，曾经接受过LAM、LAM+ADV、ETV治疗，且曾出现了LAM耐药，治疗过程中患者HBV DNA水平持续波动，呈低水平复制，研究显示完全病毒学应答对比未完全病毒学应答，其远期HCC风险高，EASL指南推荐应最大限度地降低HBV DNA水平（低于10 IU/ml）1，延缓疾病进展，降低HCC发生的风险，考虑该患者用药史，及该患者年龄大，有肝硬化，且肾功能差，选择换用TAF治疗，TAF强效、0耐药、长期骨肾安全性好2，能满足以上治疗目标，TAF治疗三个月和六个月后来院复查，ALT正常，HBV DNA 低于检测下限，肾功能有所改善，治疗效果好。
三、治疗体会
目前临床中肝硬化患者大多年龄大，经治史复杂，在治疗时应关注其病毒学应答情况，及时检测其耐药情况，定期监测肾功能，及时调整治疗方案。富马酸丙酚替诺福韦是一种新型核苷酸类逆转录酶抑制剂，在血浆中稳定性更高，且直接靶向递送至肝细胞3-11，在临床试验中已被证明在低于已上市药物TDF十分之一剂量的情况下12，具有与之相当的抗病毒疗效，同时可减少肾功能和骨骼的安全风险2， 是目前经治史复杂患者的优选方案。
参考文献：
1、 EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398.
2、 Agarwal K,et al. J Hepatol. 2018 Apr;68(4):672-681
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9、 Agarwal K, et al. J Hepatology. 2015;62:533-540.
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11、 MurakamiE,etal.Antimicrob Agents Chemother.2015.doi.10.1128AAC.00128-1
12、 富马酸丙酚替诺福韦片说明书，2018
