高龄ACS患者规范化诊治，这10个方面要注意！
高龄是冠心病发病的独立危险因素，也是急性冠状动脉综合征（ACS）患者最强的死亡预测指标之一。高龄老年ACS患者常伴有多种合并症，临床治疗存在多种困难。近日，由中国老年医学学会心血管病分会组织制定的《高龄老年（≥75岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识》发布。我们来看一下，该共识都提出了哪些建议。
早期诊断
（1）高龄老年患者ACS发病率高、病死率高、预后差，需要及时规范诊断和救治。
（2）高龄老年ACS患者临床表现可不典型，如表现为急性心力衰竭等。应了解其特点，及时记录 18 导联心电图（ECG），并观察ECG动态变化，以尽早发现心肌缺血及特殊改变。症状持续时应从速进行鉴别诊断。
（3）心肌损伤标记物肌钙蛋白或高敏肌钙蛋白有最终确诊或排除急性心肌梗死（AMI）的价值，需要定时复查，也应注意鉴别排除其他致心肌损伤的疾病。
（4）对所有疑诊为ACS的高龄老年患者，均应密切观察病情变化，并给予规范抗心肌缺血治疗。
病情评估和危险分层
（1）对所有高龄老年STEMI患者均须依据临床表现进行Killip心功能分级，以评价心功能和循环功能状态，进行风险评估并指导救治。
（2）对所有高龄老年NSTE-ACS患者，均须按临床表现并计算GRACE评分进行风险评估，以帮助临床选择救治策略。
急诊再灌注治疗
1ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
（1）对于高龄老年STEMI，急诊PCI能显著降低病死率，为救治首选策略。然需要充分评估急诊PCI风险（包括出血风险），并落实好防范措施，如必要时给予主动脉内球囊反搏（IABP）等的循环支持。
（2）在无急诊PCI条件下，对无严重出血禁忌证的高龄老年STEMI患者，溶栓仍应慎重，建议首选半量rt-PA的TUCC方案或TNK-tPA方案，也可使用尿激酶或链激酶等改良溶栓方案。
（3）无论给予上述急诊介入还是溶栓治疗，均应充分认识高龄老年患者本身的高危，并发症多、出血事件和病死率高的风险；以及不成功的可能性、后续治疗的挑战和效果不确定性，并落实好风险防范措施。
2非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）
（1）高龄老年NSTE-ACS患者，住院病死率是非高龄老年的2~4倍，PCI患者能显著获益。对极高危患者应给予急诊（<2h）PCI，但需积极应对极高的风险，可在IABP等循环支持保驾下实施，以保患者安全。
（2）对于高、中和低危患者，可在强化药物治疗基础上，根据医疗条件和患者病情及风险评估的实际情况，给予早期（<24h）、常规（≤72h）或延迟（>72h至出院前）即择期PCI策略。住院期间一旦心肌缺血复发，可随时行急诊PCI。
药物治疗
1抗血小板药物
（1）对于高龄老年ACS患者，在急诊PCI首选时代，只要无禁忌证，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷或替格瑞洛双联抗血小板治疗（DAPT），是临床标准治疗；对于急诊PCI患者，均需给予负荷剂量；后者长期使用应注意警惕出血风险。普拉格雷因高出血风险应禁用。
（2）高龄老年ACS患者行急诊PCI术中和术后，在双联抗血小板和肝素化的基础上，对于血栓病变负荷重有强指征加用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI）时，应评估出血风险并调整不同方案或剂量，避免严重出血并发症发生。
（3）对于双联抗血小板治疗无禁忌者，可以置入新一代药物洗脱支架（DES）；出血高危者可只行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）恢复血流，而不置入支架，或必需时只置入裸金属支架（BMS）；有近期活动性出血病史而必需行PCI时（如STEMI），则可行血栓抽吸导管抽吸或单纯PTCA恢复血流即可；也可考虑选择外科择期冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（4）为预防支架内血栓，对急诊PCI成功置入DES的高龄老年ACS者，术后DAPT持续至少1年，置入BMS者至少4~5周。期间可给予质子泵抑制剂防范消化道出血。此后长期使用阿司匹林单抗血小板治疗也应防范消化道出血的可能。
2抗凝药物
肝素：
（1）合并严重肾功能不全的高龄老年ACS患者在抗凝时应首选普通肝素；
（2）使用依诺肝素时，应根据年龄及肾功能调整剂量，具体如下：年龄<75岁，应给予30mg静脉负荷量，随后1 mg/kg皮下注射q 12h；年龄≥75岁，则直接给予0.75 mg/kg皮下注射q 12h；无论年龄，eGFR<30 ml/（min•1.73m2），直接给予1 mg/kg皮下注射qd。
（3）磺达肝癸钠只用于不行直接PCI的患者。且禁用于急诊PCI和严重肾功能不全的患者[eGFR<20 ml/（min•1.73m2）]；eGFR 20~50ml/（min•1.73m2）的患者，可减量至1.5 mg qd。
比伐卢定：
（1）根据国际和我国临床研究结果，对高龄老年ACS患者急诊或择期PCI中，因出血高危或合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）等，应首选比伐卢定。只是需按我国方案实施，并确保静脉输注给药的不间断性。
（2）对于肾功能损伤患者，比伐卢定需减量使用，并根据eGFR调整剂量。
华法林：
（1）因严重出血风险很高，高龄老年合并房颤的ACS患者不宜长期使用三联抗栓治疗。
（2）如果必须三联抗栓治疗时，需减少华法林用量，调低国际标准化比值（INR）目标值，或缩短三联抗栓治疗时间，尽早改为华法林联用一种抗血小板药物治疗，但前提是避免冠状动脉支架内血栓发生。
新型口服抗凝剂（NOAC）：
对高龄老年ACS患者，如合并血栓高危房颤或肺栓塞而需要抗凝治疗但同时又为出血高危者，如无禁忌，可参照最新国际临床研究选择NOAC联合氯吡格雷双联抗栓治疗方案。
3其他药物
（1）对所有高龄老年ACS患者，只要没有禁忌证均应选择硝酸酯类和β受体阻滞剂抗心肌缺血药物治疗，对β受体阻滞剂禁忌或不耐受或有冠状动脉痉挛患者可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂，以控制缺血症状和预防缺血复发，但需监测血压和心率变化。
（2）对所有高龄老年ACS伴有心功能降低（LVEF<40%）、心力衰竭，特别是前壁心肌梗死患者，只要没有禁忌证，均应给予RAAS拮抗剂ACEI或ARB以及醛固酮拮抗剂，以防治心室重构、降低病死率。用药过程中应监测血压、血钾和肾功能变化。
（3）对所有高龄老年ACS患者，只要无禁忌证均应给予中、小剂量他汀治疗。
（4）对所有高龄老年ACS患者，可试用中药治疗。
出血风险评估及规避策略
（1）对高龄老年ACS患者，推荐常规使用CRUSADE评估出血风险。
（2）高龄老年 ACS 患者PCI出血规避策略包括抗栓药物优化和PCI技术规避。前者主要是抗凝药的减量、选择安全制剂和优化使用方案；后者主要是经桡动脉入路PCI和应用股动脉入路的封堵。
（3）对于高龄老年ACS患者出血急救时，应给予紧急止血和输血治疗，以止血为首要，同时输血或配血备用为急救原则，并暂停双抗血小板治疗，最好不超过72 h，再先恢复P2Y12拮抗剂单抗血小板治疗，以防支架内急性血栓形成。
并发症救治
1心力衰竭
（1）高龄老年ACS患者并发心力衰竭的发生率高，预后差，及时诊断和规范急救是挽救其生命的关键。
（2）及时诊断主要根据临床Killip心功能分级，床旁X线胸片确诊；还需行床旁超声和心力衰竭标记物评估心功能状态并对机械并发症作出鉴别。
（3）对并发急性左心衰竭肺水肿的患者应给予“灭火式”的规范急救，措施包括：充足给氧、静脉内给予吗啡、抗心肌缺血、利尿、扩血管、正性肌力药等，以及控制稳定后换用口服硝酸酯、ACEI/ARB、螺内酯、β受体阻滞剂和中药芪苈强心胶囊，以及必要时使用沙库巴曲缬沙坦钠片等药长期服用，并需注意密切观察血压、心率、血K+和肾功能变化。并发呼吸衰竭时，应及时给予气管插管和机械通气。血压低于90 mmHg时，需给升压药，并按心原性休克救治。
（4）尽早给予冠状动脉血运重建术。因急诊PCI风险较高，需事先插入IABP给予循环支持，维持术中和术后血流动力学稳定，以利于心功能改善。病情需要也有条件时可给予ECMO或Impella导管泵支持保驾。
（5）对利尿剂效果差、无尿、肾功能衰竭、严重高钾者，应及时给予肾脏替代治疗。
（6）对机械并发症患者，需紧急给予IABP循环支持，立即组织心脏外科和介入团队会诊，择机行手术修补或介入封堵治疗，给予挽救患者生命的机会。
2心原性休克
（1）高龄老年ACS并发心原性休克即循环衰竭患者，病情极重，死亡率极高，需要及时诊断和迅速有效规范救治才有可能存活。
（2）急救原则包括：提升血压、IABP或左心室辅助装置循环支持、血运重建治疗和抗心肌缺血、增加或恢复心输出量、恢复组织灌注，并需保护生命器官功能，维持内环境稳定。
（3）高龄老年ACS因并发机械并发症心原性休克患者，应及时行手术修补和CABG或介入封堵治疗，以争取挽救患者生命的机会。
3恶性心律失常和电交感风暴
（1）高龄老年ACS并发恶性心律失常患者，除血流动力学暂时稳定者可给予抗心律失常药物外，均应立即给予电除颤治疗；并在抗心律失常药物有效控制基础上，尽快行急诊PCI缓解控制心肌缺血；并纠正低钾和低镁血症，必要时评估植入型心脏除颤器（ICD）防猝死。
（2）一旦发生电交感风暴，还应给予静脉β受体阻滞剂和强镇静剂治疗控制之，并密切观察血压、心率和心功能变化。
4房扑和房颤
（1）高龄老年ACS患者合并快速房颤时，应首先控制心室率，同时治疗心肌缺血和心力衰竭等基础疾病。
（2）高龄老年ACS已行急诊PCI，需用DAPT至少1年，并发房颤有卒中和严重出血均高风险矛盾时，应行CHA2DS2-VASc评分评价卒中风险和HAS-BLED评分评估其出血风险。当CHA2DS2-VASc评分≥3分，需加用长期口服抗凝剂时，为避免严重出血，必须降低抗凝剂量和强度，并严密监测；或缩短双抗血小板的时间。
（3）当卒中和出血评分均≥3分时，也可选择射频消融治愈房颤或给予左心耳封堵术预防脑卒中，然需评估操作风险和成功率。
（4）高龄老年ACS合并房颤患者行急诊PCI时，支架置入与否及种类选择，必须充分考虑到需长期抗凝的因素。
（5）关于 NOAC的应用参照前文。
合并症处理
1高血压、高血糖和高血脂
（1）高龄老年ACS的降压治疗，目标和用药与抗心肌缺血和心力衰竭防治一致，但降压不可太快，降幅不可太大，血压不可太低。
（2）所有高龄老年ACS患者都应给予他汀降脂治疗。
（3）高龄老年ACS患者合并糖尿病、血糖升高者应控制好血糖。可以酌情放宽血糖控制目标，避免低血糖；出院前应作出个体化治疗方案。对于糖尿病病史不明确的患者，应该在ACS治疗后常规进行糖尿病筛查，并在12个月时复查口服葡萄糖耐量试验（OGTT），评估糖代谢状况。
2肾功能不全
（1）高龄老年ACS患者合并慢性肾功能损伤很常见，需要有效保护，防止进一步损伤。
（2）应常规评估eGFR，并行CKD分期，以利采取保护措施。
（3）RAAS拮抗剂和他汀类降脂药均可保护肾功能。
（4）高龄老年ACS患者，无论是急诊PCI或择期PCI，术前应给予他汀类保护、术中应减少造影剂用量；只要心功能允许，在术前开始、术中和术后充分水化以及时排出造影剂，可有效防范造影剂所致急性肾损伤。
冠状动脉多支血管病变的处理策略
（1）高龄老年ACS伴冠状动脉多支病变患者，急诊PCI虽能获益然风险很高，应依据ACS类型、风险评估结果、并本着安全第一的原则，选择优化治疗策略或方案。
（2）对于高龄老年STEMI伴多支冠状动脉病变患者，急诊PCI原则上只开通IRA，两支血管同为IRA、非IRA血流<TIMI III级又非CTO，或并发心原性休克时，方考虑冠状动脉多支病变一次急诊PCI策略。
（3）对于高龄老年NSTE-ACS极高危和高危患者，方考虑急诊PCI；伴冠状动脉多支病变其策略因风险高与STEMI伴多支病变相同，即急诊PCI只处理IRA，特殊病变和病情时方考虑一次治疗策略。其他非IRA待评估后，决定行择期PCI或CABG。
（4）对高龄老年NSTE-ACS中低危患者，应根据Syntax积分和临床实际情况再选择低风险血运重建策略（PCI或CABG）。
外科治疗策略
（1）高龄老年STEMI患者，原则上因手术风险太大而多无机会行急诊CABG；而NSTE-ACS急诊PCI很高危或有禁忌证者，需行急诊CABG。
（2）高龄老年ACS伴多支病变患者，已成功完成了IRA急诊PCI后，若择期PCI风险大，或有禁忌证，或费用过高者，均应建议择期CABG；如果CABG高风险甚或有禁忌证时，则也可在安全保驾措施下采取只对严重狭窄病变行PCI的部分血运重建策略。
（3）高龄老年STEMI并发了机械并发症的患者，均应建议行外科手术修补和CABG，若血流动力学恶化，则应随时行急诊外科修补+CABG，以获得生存的机会。
康复治疗
建议：高龄老年ACS患者，有条件应在心脏康复团队的指导下，进行心肺功能和风险防范为主要内容的康复评估和治疗。以恢复正常生活、与心功能和冠状动脉病变相匹配的适量运动和心理状态，减少心脏病再发风险。
以上内容摘自：中国老年医学学会心血管病分会. 高龄老年（≥75 岁）急性冠状动脉综合征患者规范化诊疗中国专家共识. 中国循环杂志. 2018, 33(8): 732-750.通讯作者：杨跃进