高龄急性冠脉综合征（ACS）患者的处理过程中，极易引起多种并发症。临床中的高龄 ACS 患者应如何进行抗栓治疗？介入治疗的时机如何选择？指南推荐 GPI 用药指征有哪些？2019 年 11 月 21-24 日，在中华医学会第二十一次全国心血管年会（CSC 2019）暨中原心脏病学大会、河南省心血管病学年会、河南省心电生理与起搏学年会上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的张瑞岩教授围绕「高龄 ACS 患者的处理」做了精彩阐述。
高龄患者临床情况复杂
GRACE 研究是一项关于 ACS 入院患者的观察性登记研究，纳入 14 个国家、102 家医院的 24，165 例 ACS 患者，该研究结果表明，临床中高龄 ACS 患者以 NSTE-ACS 类型居多。随着年龄增加，AMI 患者住院病死率呈指数增加。CAMI 注册研究表明，中国近半数 ≥ 75 岁急性心肌梗死患者没有持续胸痛和大汗的典型临床症状，易延误治疗。高龄 ACS 患者临床情况复杂，主要临床特征有：（1）冠状动脉病变常呈多支血管、多部位弥漫病变的特点，PCI 或 CABG 手术成功率低，并发症发生率高，缺血风险增加；（2）多种凝血因子血浆水平发生变化导致凝血功能紊乱，出血风险增加；（3）多合并症，同时伴有其他疾病，如心力衰竭、高血压、糖尿病、脑卒中及肾功能不全；（4）多药联合，同时服用多种药物，如口服抗凝药、ARB、地高辛等。高龄患者的介入策略再灌注治疗可改善高龄 STEMI 患者预后。CAMI 注册研究数据表明，在我国高龄老年 STEMI 患者中，未接受任何再灌注治疗患者的住院病死率高达 19.9%，而接受急诊 PCI 患者可显著降低至 7.7%。一项来自挪威的开放标签、多中心、随机对照研究纳入 ≥ 80 岁的 NSTE-ACS 患者，随机分为侵入性治疗组（包括 PCI、CABG）和保守治疗组（单纯药物治疗），平均随访 1.53 年。主要终点为心梗、紧急血运重建、卒中和死亡的复合终点事件。该研究结果表明，高龄 NSTE-ACS 患者可以从侵入性治疗中获益。高龄患者溶栓治疗出血风险高。CAMI 注册研究数据表明，对于高龄患者而言，≥ 75 岁是预测院内溶栓出血风险的独立危险因素因素（图 1）。另一项荟萃分析表明，≥ 75 岁接受溶栓治疗的高龄老年 STEMI 患者较＜75 岁者预后不佳，30～35 天死亡（19.7% vs 5.5%，OR = 4.37，95%CI 4.16～4.58），颅内出血（1.4% vs 0.5%，OR = 2.83，95%CI 2.47～3.24）和卒中发生率（3.5% vs 1.2%，OR = 2.92，95%CI 2.62～3.25）均明显增高。
图 1. CAMI 注册研究表明高龄患者溶栓治疗出血风险高
临床中进行再灌注治疗不存在年龄限制，优选 PCI。高龄老年 STEMI 患者，急诊 PCI（充分评估急诊 PCI 风险后）能显著降低病死率，为首选救治策略。高龄老年 NSTE-ACS 患者的住院病死率是非高龄老年 NSTE-ACS 患者的 2～4 倍，通过 PCI 治疗，患者能显著获益；对于极高危患者应给予急诊（＜2 h）PCI；对于高危、中危和低危患者，可在强化药物治疗的基础上，根据医疗条件和患者病情及风险评估的实际情况，给予早期（＜24 h）、常规（≤ 72 h）或延迟（＞72 h 至出院前）择期 PCI 策略；患者住院期间一旦心肌缺血复发，可随时行急诊 PCI。此外，高龄 ACS 患者 PCI 应优选桡动脉入路，可减少 MACE 事件和穿刺部位并发症。在无急诊 PCI 条件下，对无严重出血禁忌证的高龄老年 STEMI 患者，溶栓仍应慎重。
高龄 ACS 患者抗栓治疗策略高龄 ACS 患者需重视缺血和出血风险的平衡。临床实践中缺血高危因素与出血高危因素大多一致，因此有效平衡出血和缺血风险至关重要。急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识有如下推荐：（1）阿司匹林和 P2Y₁₂抑制剂维持剂量无需调整；（2）STEMI 接受静脉溶栓的患者，P2Y₁₂抑制剂建议选择氯吡格雷，且不使用负荷剂量；（3）根据肾功能调整依诺肝素的剂量和皮下注射间隔时间，或用出血风险较低的磺达肝葵钠替代；（4）高出血风险患者术中抗凝优选比伐卢定；（5）需长期服用 OAC 的患者，华法林治疗的目标 INR 应在 1.8～2.5。替格瑞洛显著降低老年 ACS 患者不良心血管事件风险。PLATO 研究是一项国际多中心、双盲、随机对照研究，纳入 18，624 例 ACS 患者，该研究结果表明，替格瑞洛可显著降低 ACS 患者心血管死亡、心梗和卒中复合终点发生风险（HR = 0.84，95%CI：0.77～0.92，P＜0.001），未增加主要出血事件（HR = 1.04，95%CI：0.95～1.13，P = 0.43），临床净获益增加。另一项来自中国的单中心、双盲、随机对照临床研究，随机分为氯吡给雷和替格瑞洛组，DAPT 治疗并随访 1 年，主要疗效终点为心血管死亡、心梗和卒中的复合终点事件。该研究结果显示，替格瑞洛可显著降低老年 ACS 患者不良心血管事件风险，且不增加出血风险。PEGASUS TIMI-54 是一项国际多中心、双盲、随机的安慰剂对照研究，纳入过去 1-3 年曾有自发 MI，且合并 ≥ 1 项动脉粥样硬化血栓性高危因素（多血管病变、≥ 1 次心梗、糖尿病、CKD、年龄 ≥ 65 岁）的稳定期患者（n = 21162），该研究结果显示，高危心梗后患者延长 DAPT 疗程可进一步降低心血管事件。指南推荐高龄 ACS 患者使用 GPI 用药指征。2018ESC/EACTS 心肌血运重建指南对 NSTE-ACS/STEMI 行 PCI 患者推荐：仅在紧急情况下，如出现无复流或血栓并发症的情况下，才考虑 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（Ⅱa 类推荐）。2019 中国 STEMI 诊疗指南对高龄 ACS 患者有如下推荐：（1）在有效的 DAPT 及抗凝治疗情况下，不推荐 STEMI 患者造影前常规应用 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂（Ⅲ类推荐）；（2）高危患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重，未给予适当负荷量 P2Y₁₂受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（Ⅱa 类推荐）；（3）直接 PCI 时，冠状动脉内注射替罗非班有助于减少慢血流或无复流，改善心肌微循环灌注（Ⅱa 类推荐）。总结综上所述，高龄 ACS 患者临床情况复杂：（1）老年患者心肌梗死症状往往不典型，容易误诊或延误治疗；（2）肾功能不全、心力衰竭等伴随疾病发生率高；（3）抗栓药物治疗耐受性差，易出现治疗相关的出血和其他并发症。临床实践中应对高龄 ACS 患者的治疗策略包括：（1）再灌注治疗不存在年龄限制，尤其是直接 PCI 尽可能选择桡动脉入路；（2）按照指南推荐进行治疗，采用合适的抗栓治疗策略降低出血风险。