ACS：早识别早治疗
急性胸痛是急诊科常见的就诊症状，涉及心血管、呼吸、消化等多个器官系统疾病，其中心源性胸痛约占 45%。急性冠脉综合征（ACS）是导致急性胸痛最常见的高危病种，临床上只有 10%-30% 的 ACS 患者能够最终确诊。对于心电图正常或非特异性改变、心脏标志物水平正常的胸痛患者，ACS 的诊断与鉴别诊断依然是一种挑战。
超声心动图具有无创、简便、可床旁进行、无辐射、可重复操作等优点，可实时观察心脏大血管形态结构与搏动情况，了解心脏收缩舒张功能和瓣膜活动，又能显示心血管血流状态及心肌微循环灌注情况，成为 ACS 诊治过程中最常用的辅助检查之一。
心肌缺血后会发生一系列改变，首先是血流分布异常，然后依次为心肌灌注减低、舒张功能异常、收缩功能异常、心电图异常，最后出现心绞痛等临床症状。与心电图、心脏标志物相比，超声心动图可在早期快速识别 ACS 患者。
3 月份，天津医科大学总医院超声心动图室主任杜鑫老师做客壹生直播间，就超声心动图在急性胸痛诊疗中的应用进行精彩授课，下面小编整理部分内容，供大家参考。
从一个病例开始
46 岁女性，因「胸痛 14 小时」就诊。
▲心电图特点：I、aVL 导联 T 波倒置
▲超声心动图（胸骨旁左室长/短轴切面）
超声提示异常的节段多于心电图，那么罪犯血管会不会是前降支呢？
随后，冠脉造影结果证实：前降支近中段狭窄 80%、第一对角支次全闭塞，与超声结果相符。
常规超声心动图
ACS 患者超声心动图的典型征象为：静息或负荷（比如运动或多巴酚丁胺给药）状态下，出现节段性室壁运动异常（RWAM），且与冠状动脉供血相关，若与冠脉供血无关，则需警惕心肌病。RWAM 的识别非常考验医生的眼力，若经验不足很容易判断失误。
1、室壁节段的超声划分
超声心动图能够实时动态显示心肌各个节段的运动状态，根据室壁运动异常的节段可推测出相应的病变血管，从而对心肌缺血或梗死部位进行定位诊断。
根据冠脉与各室壁节段的对应关系，2002 年美国心脏病学会统一采用 17 节段心肌分段法，这也是我国常用的划分方法。该方法在长轴切面将左室壁分为基底段（1-6 段）、中段（7-12 段）、心尖段（13-17 段）；在短轴切面，基底段和中段按每 60°划分为一段，将左室壁分为前壁、前间隔、后间隔、下壁、后壁和侧壁各六个节段；心尖段短轴切面则按每 90°划分为一段，将左室壁分为前壁、室间隔、下壁和侧壁四个节段，心尖帽（没有心腔的真正心尖段）则单独作为第 17 段。
2、心肌供血的冠脉分布
( LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉)
前降支、回旋支和右冠状动脉，是心肌供血的三大分支，前降支主要供应前壁、室间隔的中段到心尖段等，右冠状动脉支配右室心肌和下壁，回旋支供应侧壁和正后壁，其中第 17 段心尖帽可由三支血管中的任何一支供血。若超声观察到室间隔的中段、心尖段、心尖部及前壁运动异常，提示很可能是前降支血管出现问题。
3、如何评估节段性室壁运动异常？
心内膜运动幅度和心肌室壁增厚率是判断节段性室壁运动异常的主要指标。临床医生常用室壁运动评分指数（WMSI）评估节段性室壁运动异常。室壁运动状态分为正常情况、运动减弱、运动消失、反常运动、室壁瘤五类，对应的分数分别为 1、2、3、4、5 分。
判断标准为：室壁增厚率＞30% 属于运动正常；10%-30% 为运动减弱；小于 10% 则为运动消失；另一方面，心内膜的运动幅度＜2 mm 定义为运动消失，＜8 mm 为运动减弱。将所有节段记分相加的总和除以所观察的室壁节段总数即得 WMSI。WMSI = 1 为正常，>1 为异常，≥ 2 为显著异常。
▲问题一：超声心动图如何识别节段性运动障碍？
负荷超声心动图
负荷超声心动图有助于评估是否存在可诱发的心肌缺血、缺血部位和严重程度，有助于危险分层和评估预后。对于有意义狭窄的冠状动脉疾病而言，其敏感性和特异性分别为 86% 和 81%。对于可疑冠心病患者，接受负荷超声心动图检查，可避免辐射、过度检查和治疗。由于操作繁琐、高危患者容易出现并发症，仅有少数医院开展负荷超声心动图。
如何评估节段性室壁运动异常？
负荷超声心动图分为运动负荷试验和药物负荷试验，鉴于跑步等运动可能影响超声心动图像的获取，以药物负荷试验为主，多采用多巴酚丁胺，也可应用腺苷。
标准多巴酚丁胺负荷试验分级注射的起始剂量为 5 μg/kg/min，然后每 3 min 增加为 10､20､30､40 μg/kg/min。小剂量多巴酚丁胺（10 μg/kg/min）激活β受体，增加心肌收缩力和冠状动脉血流量；大剂量多巴酚丁胺 (20-40 μg/kg/min ) 激活α和β受体，明显提升心率和收缩力，增加耗氧，加重心肌缺血。
正常情况下，随多巴酚丁胺剂量的增加，心肌室壁运动会增强。
对于缺血心肌，基线状态下室壁运动较正常心肌减弱，给予小剂量多巴酚丁胺后，室壁运动增强，而大剂量多巴酚丁胺加重缺血，室壁运动较基线状态减弱。
对于存活心肌，基线状态下，室壁运动消失，大、小剂量多巴酚丁胺均可改善室壁运动。
当缺血区合并存活心肌时，基线状态下，室壁运动消失，小剂量多巴酚丁胺改善室壁运动，剂量进一步增加，后室壁运动反而减弱。
若大小剂量刺激下，心肌室壁运动均消失，则提示瘢痕或坏死心肌。有研究表明，对无心肌存活节段进行血运重建，患者无明显获益。
▲问题二：多巴酚丁胺试验的术前准备有哪些？有哪些风险？
心肌声学造影
原理
由周围静脉注入特制的微气泡造影剂（常用造影剂为六氟化硫微气泡），达到各节段心肌水平，心肌灌注正常的区域因微气泡均匀充盈而表现为回声均一增强，心肌缺血区则因微气泡不能正常充盈而表现为回声不均匀或充盈缺损、延迟。
作用
心肌声学造影主要用于定量评价局部心肌血流量，判断心肌存活性及预后，判断心腔肿物的性质（血栓、肿瘤还是赘生物）。还可用来观察心脏肿瘤内部血供情况，有助于定性肿瘤的恶性程度。心肌声学造影诊断 ACS 的敏感性为 72%，特异性高达 90% 以上，与核素心肌灌注显像（MPI）具有同等价值。
讲者简介
杜鑫，医学博士，天津医科大学总医院心血管病中心超声心动图室主任。主要从事心血管内科疾病及心脏超声的临床与教学工作。曾赴英国牛津大学及帝国理工大学工作学习 4 年。曾任中华医学会心血管病学分会结构心脏病学组委员，现任中国医师协会心血管内科医师分会超声心动图专业委员会委员、天津市心脏学会心脏影像专业组副主任委员、中国超声医学工程学会超声心动图委员会常务委员、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会超声医学专家委员会青年委员、天津市心脏学会理事、天津市超声医学工程学会理事、天津市医师协会超声科医师分会委员、天津市卫生局超声质量控制中心专家、中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会青年委员。发表多篇 SCI 及中文核心期刊论著，主译 1 部著作《超声心动图诊断的解剖学基础与临床》，并参编多部著作。