一、病例介绍
患者周某，女性，62 岁，主因「发现 HBsAg 阳性 20 余年，肝功能异常 13 年」于 2019 年 1 月 14 日入院。患者发现 HBsAg 阳性 20 余年。13 年前开始肝功能异常 ALT40-100U/L，12 年前复查 ALT 升高，HBV DNA 阳性，口服阿德福韦酯抗病毒治疗共 26 周，因 ALT 升高至 200U/L 停药。此后 ALT 波动在 40-210U/L。3 月余前于当地医院查肝功能 ALT 58U/L、AST 66U/L，HBV DNA 6.466×10E5IU/ml。（进口高敏罗氏 HBVDNA<20IU/ML）20 余天复查肝功 ALT 115U/L、AST 106U/L，甲胎蛋白 11.48IU/mL。患者既往 30 余年前有输血史，否认乙肝家族史。入院查体：T36.5℃，P72 次/分，R19 次/分，BP110/70 mmHg，神志清楚，肝病面容，全身皮肤黏膜无黄染，肝掌阴性，蜘蛛痣阴性，双侧巩膜无黄染，心肺未见异常。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy 征阴性，肝区叩痛阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
二、诊治经过
入院后完善化验检查，化验：血常规 WBC 6.08*10～9/L，NE% 51.45%，HGB 120.6 g/L，PLT 136.1*10～9/L。肝功能 ALT 150.3U/L，AST 148.3U/L，TBIL 11.6umol/L，DBIL 3.7umol/L，ALB 40.8 g/L，GLO 40.6 g/L，GGT 46.3U/L，ALP 79.9U/L，CHE 5217U/L。 PTA 85.0%。肿瘤系列 AFP 20.3ng/ml，CEA 1.9ng/ml，CA-199 10.6u/ml，CA-153 14.5u/ml。CA125 4.20U/mL。乙肝五项 HBsAg 2268.77 IU/ml，AntiHBe 0.01S/CO，AntiHBc 9.72S/CO。HBV DNA 1.86E+6 IU/ml（进口高敏罗氏 HBVDNA<20IU/ML）。基因 C 型。抗 HCV 阴性。AFP 20.3 ng/ml。腹部彩超：肝弥漫性病变，肝内多发结节。肝脏弹性测定 17.3kPa。腹部核磁：肝硬化、再生结节形成？脾大，少许腹水，食管下段静脉曲张。
入院诊断：肝炎肝硬化 活动性 失代偿期 乙型。
给予丙酚替诺福韦（TAF）抗病毒及保肝治疗，患者肝功能逐渐好转。患者治疗 2 周，HBV DNA 下降至 7.01E+4 IU/ml（进口高敏罗氏 HBVDNA<20IU/ML）。患者治疗 12 周时复查肝功能 ALT 9.2U/L，AST 29.1U/L，TBIL 12umol/L，ALB 42.2 g/L。AFP 6.5ng/ml。HBV DNA 7.10E+1IU/ml（进口高敏罗氏 HBVDNA<20IU/ML）。治疗 24 周复查，肝功能 ALT 10.2U/L，AST 22U/L，TBIL 13umol/L，ALB 42.3 g/L。AFP 3.6ng/ml。HBsAg 1692.55 IU/ml，HBV DNA < 20 IU/ml（进口高敏罗氏 HBVDNA<20IU/ML）。肝脏弹性测定 14.6kPa。治疗 40 周复查，肝功能 ALT 16.6U/L，AST 24.5U/L，TBIL 10.3umol/L，ALB 44.3 g/L。AFP 2.6ng/ml。HBsAg 1648.9 IU/ml，HBV DNA < 20 IU/ml。肝脏弹性测定 10.5kPa。
三、专家解读
患者发现慢性乙型肝炎病史 20 余年，13 年来肝功能反复异常，考虑处于免疫清除期，应及时抗病毒治疗，清除病毒，控制病情进展。研究显示，高 ALT 水平和高病毒载量均为肝硬化、肝癌的独立预测因素。患者曾口服阿德福韦酯抗病毒治疗，但因 ALT 升高而停药，而导致病情逐渐进展至肝硬化失代偿期。因此，抗病毒治疗成为当务之急。目前一线抗病毒药物包括恩替卡韦、替诺福韦和 TAF 丙酚替诺福韦，但患者老年女性，长期抗病毒治疗应考虑药物安全性的问题，TAF 丙酚替诺福韦骨骼和肾脏安全性更高，因此选择 TAF 丙酚替诺福韦治疗。事实证明，患者病毒载量短期明显下降，24 周时，ALT 恢复正常，病毒已低于检测下限，取得了良好的生化和病毒学应答。通过肝脏弹性检查发现，患者肝脏纤维化水平也有明显好转，有效的抗病毒治疗可以实现肝硬化一定程度的逆转，使失代偿期的肝脏实现了「再代偿」。目前对于 TAF 丙酚替诺福韦在失代偿期肝病中的研究报道较少，我们相信随着临床应用的增加，对于 TAF 丙酚替诺福韦的疗效和安全性会有更多的数据，为更多的患者解除病痛，更好的为患者服务。
