经治 TDF 后 eGFR 下降改用丙酚替诺福韦快速改善患者 eGFR 病例

2020-02-14 15:30 来源:丁香园 作者:谭颖
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一、临床资料

患者郭 xx, 2019 年 4 月底无明显诱因出现腹胀,进食后加重,食欲减退,伴轻微下肢浮肿,尿色深黄,同时被家人发现眼黄、皮肤黄,1 周后至当地医院住院,检查 HBsAg 阳性,B 超及 CT 提示「肝硬化」,予「丁二磺酸腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰胆碱」护肝及补充白蛋白、利尿等治疗,患者腹胀、下肢浮肿减轻,納差改善,未予抗病毒治疗,为进一步诊治来我院就诊,门诊以「乙肝肝硬化"收入院。自发病以来,病人无发热畏寒,无咳嗽咳痰,无返酸嗳气,无恶心呕吐,无右上腹隐痛,无鼻衄,无牙龈出血,无全身皮肤瘙痒。精神状态差,体力一般,食欲食量一般,睡眠尚可,大便如常, 约 1-3 次/天,小便如常,小便颜色深黄,无酱油样尿,无尿频尿急尿痛,体重下降约 5 公斤。入院体查:生命征稳定,神志清晰,对答切题,定时定向力准确,全身皮肤轻度黄染,无肝掌、蛛蛛痣,可见胸前毛细血管扩张,巩膜轻度黄染,心肺听诊未见异常,腹膨隆,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,全腹无压痛、反跳痛,肝脏肋下及剑突下未触及,脾脏肋下 12 cm 可触及,质中,边缘钝,表面光滑,肝肾区无叩痛,移动性浊音阳性,双下肢无水肿,扑翼样震颤阴性。入院诊断「乙型肝炎后肝硬化失代偿期并脾功能亢进」。

二、临床诊治思维过程

患者入院前相关检查结果:外院乙肝两对半 (2019.5-2): HBsAg、HBeAb、HBcAb 阳性;肝功能 (2019-5-4):ALT22 U/L,AST30U/L,TB99.5 μmol/L,DB22.4 mol/L,ALB31.7 G/L,A/G1;血常規 (2019-5-4):WBC0.95×10E9/L,NEU0.47×10E9/L, HGB78 G/L, PLT33X10E9/L; 乙肝 DNA(2019-5-3):4.57x103IU/ml。

入院后完善检查,肝功能:TB 61.25μmol/L,DB 17.05μmol/L,ALB 32 g/L,ALT 15U/L,AST 24U/L;肾功能:UA 420.2IU/mL,Cr 68 μmol/L,eGFR109 ml/min/1.73m2;凝血功能:PT 33.9s,PTA 22%,INR 3.38;血常规:WBC 1.66*10E9/L,NEU0.75×10E9/L,Hb 87.00 g/L,Plet 32.00*10E9/L;乙肝两对半:HBsAg 7490 IU/ml,HBeAb 0.003COI, HBcAb 0.006COI;HBV DNA 6.19E+3IU/ml(国产达安试剂,检测下限 100IU/ml)。B 超提示:「肝硬化,胆囊结石并慢性胆囊炎,脾大,腹水」,胃镜提示:「食管胃底静脉曲张,门静脉高压胃病」,明确诊断:1. 乙型肝炎后肝硬化失代偿期并脾功能亢进;2. 肝硬化并食管胃底静脉曲张,门静脉高压胃病;3. 胆囊结石并慢性胆囊炎」。治疗给予「丁二磺酸腺苷蛋氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、茵栀黄颗粒」护肝退黄,以及输注人血白蛋白、新鲜血浆、利尿等处理;

于 2019 年 5 月 9 日开始「富马酸替诺福韦二吡呋酯片」积极抗病毒治疗,治疗后 7 天复查,患者一般情况改善,复查肝功能:TB 54.66μmol/L,DB16.9μmol/L,ALB33.2 g/L,ALT 20.5U/L,AST 27.8U/L;肾功能:UA 246.1IU/mL,CR 55.8 μmol/L, eGFR129.05 ml/min/1.73m2;B 超提示:腹水消退;

于 2019 年 5 月 24 日出院。出院后继续「富马酸替诺福韦二吡呋酯片」治疗,三个半月后,患者于 2019-09-08 在我院门诊复查,自觉无不适,查体皮肤巩膜轻度黄染,余无不适。肝功能:TB 33.47μmol/L,DB26.9μmol/L,ALB36.4 g/L,ALT31U/L,AST39.5 U/L;肾功能:UA 278.3IU/mL,Crea 70 μmol/L,eGFR80.31 ml/min/1.73m2。考虑患者出现肾功能减退,遂建议改用「丙酚替诺福韦 (TAF)」抗病毒治疗,2019-10-06 门诊复查:肾功能:UA314IU/mL,Crea 62.7 μmol/L,eGFR90.84 ml/min/1.73m2。11 月 9 日及 12 月 9 日复查肾功四项均正常,eGFR 变化情况如下图所示:

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提示:患者经治 TDF3 月余,eGFR 由正常下降至异常,改为 TAF 治疗接近一个月即恢复至正常,且后续持续上升,所以 TAF 成功让患者的肾功能避免了继续恶化。

三、讨论

1. 慢乙肝患者在规范的核苷(酸)类 (NAs) 药物抗病毒治疗中,会导致患者肾功能的下降并且引起骨矿物质的流失。NAs 引起肾损伤的机制可能与线粒体毒性、细胞凋亡和肾小管转运蛋白改变导致肾小管上皮损伤相关。与核苷类相比,肾损伤在接受核苷酸类药物治疗的患者中更常见。对于这部分患者如果筛查治疗、随访管理不规范,可能会导致肾功能损伤加重以及骨矿物质代谢异常,部分可能进展为终末期肾病,影响患者的健康。那么如何选用既能强效降病毒,零耐药风险,又能减少骨肾损伤的患者,是我们临床特别关注的问题,本文所示的患者的诊疗过程中给了我一个很好的启发。

2.TAF 是一种新型替诺福韦靶向前体药物,研究显示其类似于 TDF 300 mg 的抗病毒功效,但剂量仅为后者的十分之一。与 TDF 相比,TAF 具有更大的血浆稳定性,骨肾损伤风险更低。国外 NAs 转换至 TAF 治疗的慢乙肝患者疗效和安全性的真实世界研究结果显示,转换至 TAF 治疗 3 个月,HBV DNA 抑制率无显著差异,ALT 复常率显著升高(P<0.05);肾功能改善(eGFR 升高,肾小管功能改善及磷重吸收率升高)有统计学差异(P<0.05)(见如下参考文献)。NAs 转换至 TAF 治疗后抗病毒疗效稳定,ALT 复常率更高,有更高的骨肾安全性。

参考文献:

1.  Shalimar, APASL 2018, O-HBV-13

2.  Seto, AASLD 2018, 0404

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编辑: 郑恺迪

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