一、临床资料
患者曾 xx，男，47 岁，无乙肝家族史，无肝硬化/HCC 史，于 2019 年 8 月底无明显诱因出现全身乏力、头量，休息后无缓解，尿色黄如浓茶样，伴身目黄染，有右上腹隐痛，阵发性，无放射，与进食、体位无明显关系，。9 月 8 日上午至佛山禅城中心医院门诊就诊，检查结果提示转氨酶异常升高，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以「肝功能不全」收入院。患者 10 年前体检发现乙肝阳性，期间曾服用中药治疗 (具体不明)，未予抗病毒治，无定期复查。辅助检查：ALT938.3↑U/L↑↑，AST837.9↑U/L, 肌酐 Cr53.3↓μmol/L， Cys-C1.1↑mg/L，eGFR119.5，血钙 Ca2+ 1.95↓mmol/L，血磷 0.84↓mmol/L, HBV DNA>1.70E+8↑IU/mL（Roche CAP96，检测下限 20IU/ml，下同）, 肾小管前期标志尿肾功能 5 项检查如下图:
其中β2 微球蛋白，α1 微球蛋白，视黄醇结合蛋白提示，即使在肾小球滤过率正常的情况下已经开始出现异常，并且伴发血钙、血磷下降。
二、治疗经过
患者 9 月 9 日入院后诊断： 1. 肝炎后肝硬化（慢性乙型肝炎），2. 脾功能亢进 3，电解质代谢紊乱等，患者既住有乙肝阳性病史，此次起病急，短期内出现黄疸、凝血功能明显异常，注意肝衰竭可能，加护护肝治疗。病毒载量高，肝功能明显异常，有抗病毒指征，尿常规提示尿白阳性、尿肾功能 5 项结果异常，建议使用丙酚替诺福韦等对肾影响较小的抗病毒药物，患者家属表示理解，同意服用丙酚替诺福韦治疗，已签署知情同意书，継续积极给予保肝治疗，密切观察患者病情变化，积极处理.
10 月 12 日，一个月复查 HBV DNA 下降到 1.72E+3 IU/mL，11 月 2 日复查尿肾功能 5 项如图所示均恢复正常
服用 TAF 接近两个月（11 月 7 日）复查结果显示，电解质：血钙 Ca2+ 2.2 mmol/L、血磷 0.89 mmol/L 均恢复至正常值，ALT 81U/L，AST124.8U/L，ALT 及 AST 均快速实现大幅度下降。eGFR122.41。
三、引发思考。
1. 慢性乙型肝炎是导致患者肾功能损伤的因素之一，并且长期服用抗病毒药物更是加重肾脏损伤，肾功能损伤导致钙磷流失进而发生骨质疏松，因此近年来引发临床医生的重点关注，如何前瞻性的发现患者肾功能潜在风险并抑制其继续恶化是我们想解决的问题。由此广州市第八人民医院专门成立骨肾关爱门诊，旨在早期地识别高危患者，从而减少慢乙肝患者骨肾损伤。而β2 微球蛋白、视黄醇结合蛋白等肾小管损伤前期标志物可以更早期的识别肾脏损伤，比肾小球滤过率的敏感度高，因此我院在检验系统增加了尿肾功能 5 项，
2. 本例患者入院时病毒载量高，ALT 异常明显，虽然 eGFR 仍是正常值，但是电解质显示血磷血钙已经下降，患者尿肾功能 5 项也明显提示异常，由此可见患者肾功能已经开始损伤。TAF 作为新型替诺福韦前体，血浆稳定性比 TDF 更优，有强效的抗病毒能力，更高的 ALT 复常率（110&108 研究 1,2, 3），并且减少了骨肾的损伤。于是患者使用 TAF 后一个月即发现 DNA 快速下降，两个月后血磷/血钙恢复正常，尿肾功能 5 项亦恢复正常。相信后期随着 TAF 使用经验的积累，可以让更多患者得到获益。
参考文献：
1. Seto, AASLD 2018, 0404. Chan, AASLD 2018, 0381
2. Chan, AASLD 2018, 0381
3. Pan, AASLD 2017, Poster 904;
