一、病例介绍
患者张 XX, 男，30 岁，发现乙肝系列异常 10 年，「大三阳」，曾间断注射干扰素治疗，效不佳。1 年前开始恩替卡韦分散片治疗， 2019 年 4 月查 HBV DNA Not detected；HBsAg 49.5IU/ml, HBsAb 3.44 S/CO,HBeAg0.38 S/CO, HBeAb0.01 S/CO,HBcAb 8.7 S/CO, 表面抗原持续低水平，给予 ETV 联合使用 Peg-INF-α180 μg 治疗。2019 年 7 月复查 HBV DNA <17IU/ml,HBsAg 8.18IU/ml, HBsAb 2.44 S/CO,HBeAg0.4 S/CO, HBeAb0.01 S/CO,HBcAb 8.38 S/CO。既往体健，否认乙肝家聚史，查体未见异常。为达到临床治愈，2019.7 开始 TAF 联合 Peg-INFα-2b 180 μg（派格宾）治疗，3 月后复查 HBV DNA <10IU/mL；HBsAg 0.43IU/ml, HBsAb 9.16 S/CO,HBeAg0.32 S/CO, HBeAb0.01 S/CO,HBcAb 9.17 S/CO；甲功轻微异常（T4:198.5nmol/l）给予暂停干扰素。1 月后复查甲功恢复正常，改 Peg-INFα-2b 180 μg（派格宾）为 Peg-INFα-2a 135 μg(派罗欣) 继续治疗。
二、诊疗临床思维过程
本例患者曾单用干扰素和核苷类药物治疗，均未达到临床治愈，本次就诊病毒载量低，为慢性乙型肝炎临床治愈的优势人群，遂给予 ETV 联合聚乙二醇干扰素治疗，治疗 3 月后 HBV DNA <17IU/ml,HBsAg 8.18IU/ml, HBsAb 2.44 S/CO,HBeAg0.4 S/CO, HBeAb0.01 S/CO,HBcAb 8.38 S/CO。疗效好， TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用，而且 TAF 的安全性较高，对于骨骼及肾脏的毒性较小，所以换为 TAF 联合聚乙二醇干扰素治疗，期望早期达到临床治愈。治疗期间乙肝系列定量采用 ARCHITECT i2000SR 全自动免疫定量检测仪检测, 试剂生产企业为：Abbott GmbH &Co.KG, 阴性范围：HBsAg<0.05IU/mL；HBsAb <10mIU/mL HBeAg <1S/CO；HBeAb>1S/CO；HBcAb<1S/CO； HBV DNA 采用 Abbott m2000 Real Time 全自动高精度核酸检测仪检测，试剂生产企业为：Abbott GmbH &Co.KG, 阴性范围：HBV DNA<10IU/Ml。
三、诊疗体会
根据《2019 中国卫生健康统计年鉴》我国慢性乙型肝炎新发人数持续在 100 万以上。临床治愈是目前国内外指南推荐的理想治疗目标，使更多患者达到临床治愈，可以有效降低我国慢性乙型肝炎的发病率。对于慢性乙型肝炎患者，抗病毒治疗可降低 HBV 相关并发症的发生率，降低 HBV 相关 HCC 的发生率，改善患者的生存质量，延长其生存时间。2019 版慢性乙型肝炎防治指南指出对于部分合适条件的患者，应更加主动、积极地追求临床治愈 [1]，我国目前也有多项关于慢性乙型肝炎临床治愈的项目，例如「珠峰工程」提出「临床治愈不是梦，优势患者可先行」的倡议。从该例患者我们可以得出①干扰素治疗可以快速降低 HBsAg 载量，疗程有限，不存在耐药及停药复发的问题，可以间断治疗、追求疗效，不限疗程；②对于干扰素治疗期间出现副反应的，经过对症处理，定期复查结果正常后，可以继续干扰素治疗；对于干扰素治疗副反应明显者，可以减少干扰素的用药剂量；③TAF 是新型抗病毒药物，抗病毒效力更强，对于骨骼及肾脏的影响较小，所以在序贯/联合治疗过程中，TAF 可为联合治疗核苷类药物的首选。④目前国内外对于 TAF 联合/序贯干扰素治疗慢性乙型肝炎的研究较少，本文虽为个例但可为该方案的治疗提供参考。
