一、病例资料
患者刘某，男性，63 岁，主因间断转氨酶升高 11 年，乏力 4 年半，纳差 2 周于 2019-3-5 就诊于我科。患者缘于 11 年前因「冠状动脉粥样硬化性心脏病」于当地医院住院期间发现「HBsAg、HBeAb、HBcAb」阳性，伴有肝功能异常:ALT 357U/L, AST 151U/L, HBV-DNA 1.71X106IU/ml, 患者无不适症状，予以「拉米夫定」抗病毒治疗，半年后患者自行停药，后未正规监测肝功能；4 年半前，患者无诱因出现乏力症状，曾就诊于「河北医科大学第二医院」查肝功能再次异常：ALB 29 g/L,ALT 95U/L, AST 116U/L, GGT 128U/L, HBV-DNA 7.81X106IU/L, 伴有凝血功能异常：PTA 43%，腹部超声提示：肝硬化。患者就诊于我科，考虑为「乙肝肝硬化」，进一步查乙肝病毒耐药基因位点分析提示：拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯均有耐药位点突变，后予以「恩替卡韦联合阿德福韦酯」抗病毒治疗，治疗半年，患者 HBV-DNA 下降不理想，遂换用「替诺福韦酯」抗病毒至今。2 周前，患者再次出现乏力症状遂入我院进一步治疗。既往冠心病 慢性房颤病史 11 年，高血压病病史 5 年余；
入院查体：无慢性肝病面容，皮肤巩膜无黄染，可见肝掌，无蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律不齐，心音强弱不等，腹部平软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双下肢无指凹性水肿。
二、 诊疗经过
依据患者：①男性，63 岁；②有乙肝病毒感染证据；③间断存在肝功能异常，腹部超声提示：肝硬化；④存在多种抗病毒药物耐药位点；⑤查体所见；⑥既往存在冠心病、房颤、高血压病史多年；可明确诊断为：1. 乙型肝炎肝硬化 活动性 代偿期 2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性房颤 3. 高血压病 1 级 很高危。入院后进一步完善相关化验检查：肝肾功能：ALB 36.3 g/L,ALT 38U/L,AST 48U/L,TB 25.62umol/L, DB 12.39umol/L, UR5.4 mmol/L , CR 125umol/L, eGFR 54.12，Ca 2.18 mmol/L,P0.92 mmol/L, 血β2 微球蛋白 3.056ug/ml; HBV-DNA 阴性；腹部 CT 提示：肝硬化。考虑患者肾功能不全，目前应用替诺福韦酯存在潜在肾损伤，且患者存在多种抗病毒药物耐药，经与患者商议，换用丙酚替诺福韦抗病毒治疗。换用丙酚替诺福韦酯 2 个月后患者复查肾功能恢复正常, 肝功能、血钙、血磷均正常，HBV-DNA 持续<20IU/ml。
三、 诊疗体会
该病例为 1 例老年慢乙肝患者，发现 HBsAg 阳性 11 年，且合并有冠心病、房颤、高血压等多种疾病，经抗病毒治疗，患者病毒控制不佳且出现多种抗病毒药物（拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯）耐药，导致病情持续进展至肝硬化。4 年前患者开始应用替诺福韦酯后，乙肝病毒控制理想，但此次入院发现存在肾功能出现明显异常，经换用丙酚替诺福韦酯抗病毒治疗 2 个月后患者肾功能逐渐恢复，且 HBV-DNA 持续<20IU/ml。
丙酚替诺福韦酯在我国上市不足 1 年时间，我国应用此药物治疗多重耐药且合并肾功能不全的患者临床资料有限。该患者应用丙酚替诺福韦酯后尚未出现临床不良反应，且抗病毒效果高效。丙酚替诺具有抗病毒作用持久、耐药率低、对肾脏及骨骼安全性高等优势，因此对于存在多重耐药且存在肾功能不全或潜在肾损伤的乙肝患者，丙酚替诺福韦酯不失为一个优选方案。
