一、病例介绍
患者赵某，男性，48 岁，主因「间断乏力、纳差 220 年，发现肝占位 1 年」入院，患者缘于 20 年前无明显诱因出现乏力、纳差，就诊于当地医院，诊断为乙型肝炎，未行进一步治疗。两年前患者乏力、纳差加重，再次于当地医院就诊，检查 HbsAg，HbeAg，HbcAb 阳性，给予恩替卡韦抗病毒治疗。2016 年 5 月患者因肝区不适就诊于当地医院，强化 CT 提示肝内占位性病变，肝硬化。遂就诊于北京肿瘤医院，诊断为「原发性肝癌」，行肝癌射频消融术，后间断复查。2017 年 1 月患者复查再次发现肝内占位性病变，增强 CT 提示：肝右叶 1.3 cm 富血供结节。2017 年 5 月患者为求进一步诊治入我院。患者近期饮食睡眠良好，大便如常，小便色略深，近期体重无明显变化。否认高血压、糖尿病、脑卒中等病史；否认结核等传染病史；否认外伤手术史；否认药物、食品过敏史。患者既往饮酒 10 年，现已戒酒 2 年余。既往吸烟史 10 年，已戒烟两年余。体温：36.5℃，脉搏 78 次/分，呼吸：16 次/分，血压：121/66 mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，肝病面容，自动体位，语言清楚，查体合作。皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌蜘蛛痣，腹部软，略膨隆；未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张；肝肋下未及，脾 1 度大；肝颈静脉征阴性。入院诊断：原发性肝癌，乙型肝炎肝硬化（失代偿期）。
二、诊疗过程
2017 年 5 月入院后完善检查差：ALT：46.1UI/L；AST:40.6UI/L；TBIL：10.25umol/L；CREA：52.00umol/L。HbsAg，HbeAg，HbcAb 阳性，乙肝 DNA 阴性。肝功能分级 Child B 级，MELD 评分 11 分。增强 CT 提示：肝右叶小肝癌，肝硬化。完善术前准备后，2017 年 6 月 14 日于全麻下行原位肝移植术。术程顺利，术后患者恢复良好，给予口服他克莫司合并雷帕霉素免疫抑制治疗，口服恩替卡韦抗病毒治疗。2018 年 3 月 13 日，患者移植术后常规入院复查，检查发现：HbsAg，HbeAg，HbcAb 阳性，乙肝 DNA 阴性，CREA75.00umol/L，Ca2+ 2.29 mmol/L，无机磷 1.1 mmol/L。2019 年 3 月 12 日，患者移植术后常规复查，提示 HbsAg，HbeAg，HbcAb 阳性，乙肝 DNA 阴性，CREA135.00umol/L，尿潜血++++，尿蛋白++，Ca2+ 2.9 mmol/L，无机磷 1.13 mmol/L。遂将恩替卡韦更换为 TAF 丙酚替诺福韦继续抗病毒治疗。2019 年 7 月 3 日复查，，提示 HbsAg，HbeAg，HbcAb 阳性，乙肝 DNA 阴性，CREA75.00umol/L，尿潜血-，尿蛋白-。
病情分析：该患者乙肝肝硬化，原发性肝癌行肝移植术。移植前该患者抗病毒治疗，一直未获得血清学应答，移植术后肝炎复发。术后患者应用恩替卡韦抗病毒治疗，出现了明显的肾功能损害，血肌酐升高，遂换用 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒治疗，虽仍未获得乙肝血清学应答，但仍能维持病毒学应答，且肾功能已恢复正常。
三、专家点评
1、该患移植前未规范抗病毒治疗，出现肝硬化之后才使用抗病毒药物。2、该患在肝硬化基础上继发肝癌，介入治疗后肝癌复发，行肝移植治疗。3、移植后应用免疫抑制剂他克莫司，他克莫司常见副作用包括肾功能损害，肾小球滤过率下降。4、在移植后乙肝抗病毒治疗过程中，应特别注意避免出现肾功能损害。出现肾功能损害时，应更换为肾脏毒性更小的 TAF 丙酚替诺福韦继续抗病毒治疗。5、该患换用 TAF 丙酚替诺福韦后肾功能恢复正常，且仍能维持乙肝病毒学应答。
四、总结
富马酸丙酚替诺福韦 TAF，相较于前代药物的主要优势是，血药浓度低，只进入肝细胞之后才水解为替诺福韦发挥抗病毒作用，这就使得 TAF 丙酚替诺福韦相较于前代药物对肾功能影响较小，针对于肝移植术后应用环孢素或者他克莫司的病人，因环孢素和他克莫司存在一定的肾脏负担，可能会出现肾功能异常，肌酐升高等副作用。抗病毒治疗与免疫抑制剂同时应用更应加强对肾功能的监测，当出现肾功能损害时应及时更换 TAF 丙酚替诺福韦进行抗病毒治疗，从而保护患者肾脏功能。
