一例 TAF 治疗代偿性肝硬化合并其他疾病患者经验分享

2020-01-06 12:07 来源:丁香园 作者:黄利坚
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一,病例概况

患者蔡某某,男性,40 岁,以「发现 HBsAg 阳性 20 年,乏力 1 周」为主诉于 2019.08.30 入院。20 年前体检发现「HBsAg 阳性、HBeAg 阳性、HBcAb 阳性」。1 周前出现乏力,当地医院查腹部彩超提示「肝脏弥漫性病变」,入院 3 天前查生化「ALT 59 IU/L,AST 35 IU/L,GGT 190 IU/L,肾小球滤过率 74.4,肌酐 107μmol/L,尿酸 520μmol/L,HBVM「HBsAg 5929.86IU/L,HBeAg 5.77S/CO,HBcAb 8.53S/CO, HBV DNA 2.30E+7 IU/ml」(厦门安普里生物有限公司试剂,检测下限 20IU/ml,以下检测均使用同一试剂),肝纤扫描「CAP 249dB/m,E 13.0kPa」,腹部彩超提示「肝脏弥漫性病变,肝左叶结节样低回声,胆囊壁毛糙,胆囊壁多发息肉,脾大」。门诊医师拟「1.HBeAg 阳性慢性乙型肝炎;2. 胆囊息肉;3. 肝左叶低回声结节」收住院。此次发病以来,平素牙龈少量出血,夜寐欠安,近 1 年体重增加 5 公斤。

既往饮酒史 10 余年,折合乙醇含量 220 g/周。家族史:母亲为乙肝肝硬化患者,曾因脾大、脾功能亢进行脾切除术;哥哥为慢性乙肝患者;妹妹为乙肝病毒携带者;父亲、祖母为糖尿病患者。

入院体检:慢性肝病面容,腹型肥胖外观,BMI 28.3 kg/m2,腰/臀比 0.90(90/100 cm)。皮肤、巩膜未见黄染,肝掌征阳性,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音清,无闻及啰音。心率 76 次/分,律齐,无闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音 4 次/分。双下肢无浮肿。神经系统无异常。

入院完善上腹部 MRI 检查提示早期肝硬化,脾大;胆囊充盈不良,胆囊壁增厚。胃镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;肝穿活检提示慢性肝炎(G2S4),炎症分级轻度,早期肝硬化形成,伴轻度脂肪肝。网状纤维嗜银染色:肝小叶结构有紊乱,汇管区网状纤维增生,致汇管区扩大,并向小叶内及小叶间延伸,在部分肝小叶间形成纤维性间隔,部分肝小叶被分隔、包绕,小叶周网状纤维界膜不完整,小叶内以单层隔板为主,小叶网状纤维支架基本正常。

入院诊断:1. 肝炎肝硬化(乙型)活动性,代偿期(G2S4);2. 酒精性脂肪性肝病;3. 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;4. 高尿酸血症;5. 肾功能异常;6. 胆囊壁多发息肉。

医嘱清淡软食,严格禁酒,注意二便通畅;患者肝炎肝硬化代偿期,慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,高尿酸血症及肾功能异常,选择丙酚替诺福韦 25 mg q.d. 口服抗病毒治疗(2019.08.30 始), 多烯磷脂酰胆碱护肝治疗 2 周后,复查肝功指标改善,病情好转出院。出院后随访生化、病毒学指标均见改善,详见下表。

辅助检查表:


ALT

IU/ml

AST

IU/m

GGT

IU/m

CRE

μmol/L

UA

μmol/L

HBVDNA

IU/ml

8.28

59

35

190



2.30E+7

8.30

56

28

185

107

520


9.6

57

28

169

107

457


9.12

53

25

144


430


10.17

55

28

168

101

499

2.60E+4


二,诊疗体会

1.      慢性乙肝需定期检查以尽早明确疾病进展并及时接受治疗。此位患者既往长期感染乙肝病毒史但未定期检查,且长期大量饮酒导致肝功能异常,慢性乙肝临床表现与早期肝硬化相似容易造成误诊,故应尽快完善肝穿刺活检以明确诊断、确定治疗方案。本例患者在疾病发生早期阶段对病情监测与随访不足,导致病情进展,临床此类情况多件,肝病医生应时刻不忘对患者进行依从性教育和常识问题的普及。

2.      乙肝肝硬化口服核苷类药物治疗需终身用药,此位患者长期大量饮酒、暴饮暴食,合并酒精性脂肪性肝病、高尿酸血症、肾功能异常。抗病毒治疗方案应考虑长期、安全、有效,既要考虑高效抗病毒药物、低耐药风险,也要考虑选用避免影响肾功能药物。患者经治疗 2 周后肝功能、肾功能较前改善,出院 4 周后随访乙肝病毒复制明显减少。充分体现出 TAF 高效、安全的特点。

3.      乙肝肝硬化伴肝左叶低回声结节,家族中有肝硬化患者,随访频率应更加密集与谨慎,强调定期复查 AFP、异常凝血酶原等肿瘤标志物及腹部彩超或 CT/MRI 检查,警惕肝癌发生。长期用药更应强调药物的安全性、低耐药基因屏障,以更有效的降低肝癌风险。

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编辑: 郑恺迪

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