一，病例概况
患者蔡某某，男性，40 岁，以「发现 HBsAg 阳性 20 年，乏力 1 周」为主诉于 2019.08.30 入院。20 年前体检发现「HBsAg 阳性、HBeAg 阳性、HBcAb 阳性」。1 周前出现乏力，当地医院查腹部彩超提示「肝脏弥漫性病变」，入院 3 天前查生化「ALT 59 IU/L，AST 35 IU/L，GGT 190 IU/L，肾小球滤过率 74.4，肌酐 107μmol/L，尿酸 520μmol/L，HBVM「HBsAg 5929.86IU/L，HBeAg 5.77S/CO，HBcAb 8.53S/CO, HBV DNA 2.30E+7 IU/ml」（厦门安普里生物有限公司试剂，检测下限 20IU/ml，以下检测均使用同一试剂），肝纤扫描「CAP 249dB/m,E 13.0kPa」，腹部彩超提示「肝脏弥漫性病变，肝左叶结节样低回声，胆囊壁毛糙，胆囊壁多发息肉，脾大」。门诊医师拟「1.HBeAg 阳性慢性乙型肝炎；2. 胆囊息肉；3. 肝左叶低回声结节」收住院。此次发病以来，平素牙龈少量出血，夜寐欠安，近 1 年体重增加 5 公斤。
既往饮酒史 10 余年，折合乙醇含量 220 g/周。家族史：母亲为乙肝肝硬化患者，曾因脾大、脾功能亢进行脾切除术；哥哥为慢性乙肝患者；妹妹为乙肝病毒携带者；父亲、祖母为糖尿病患者。
入院体检：慢性肝病面容，腹型肥胖外观，BMI 28.3 kg/m2，腰/臀比 0.90(90/100 cm)。皮肤、巩膜未见黄染，肝掌征阳性，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，无闻及啰音。心率 76 次/分，律齐，无闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4 次/分。双下肢无浮肿。神经系统无异常。
入院完善上腹部 MRI 检查提示早期肝硬化，脾大；胆囊充盈不良，胆囊壁增厚。胃镜提示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；肝穿活检提示慢性肝炎（G2S4），炎症分级轻度，早期肝硬化形成，伴轻度脂肪肝。网状纤维嗜银染色：肝小叶结构有紊乱，汇管区网状纤维增生，致汇管区扩大，并向小叶内及小叶间延伸，在部分肝小叶间形成纤维性间隔，部分肝小叶被分隔、包绕，小叶周网状纤维界膜不完整，小叶内以单层隔板为主，小叶网状纤维支架基本正常。
入院诊断：1. 肝炎肝硬化（乙型）活动性，代偿期（G2S4）；2. 酒精性脂肪性肝病；3. 慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；4. 高尿酸血症；5. 肾功能异常；6. 胆囊壁多发息肉。
医嘱清淡软食，严格禁酒，注意二便通畅；患者肝炎肝硬化代偿期，慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，高尿酸血症及肾功能异常，选择丙酚替诺福韦 25 mg q.d. 口服抗病毒治疗（2019.08.30 始）, 多烯磷脂酰胆碱护肝治疗 2 周后，复查肝功指标改善，病情好转出院。出院后随访生化、病毒学指标均见改善，详见下表。
辅助检查表：
ALT IU/ml | AST IU/m | GGT IU/m | CRE μmol/L | UA μmol/L | HBVDNA IU/ml | |
8.28 | 59 | 35 | 190 | 2.30E+7 | ||
8.30 | 56 | 28 | 185 | 107 | 520 | |
9.6 | 57 | 28 | 169 | 107 | 457 | |
9.12 | 53 | 25 | 144 | 430 | ||
10.17 | 55 | 28 | 168 | 101 | 499 | 2.60E+4 |
二，诊疗体会
1. 慢性乙肝需定期检查以尽早明确疾病进展并及时接受治疗。此位患者既往长期感染乙肝病毒史但未定期检查，且长期大量饮酒导致肝功能异常，慢性乙肝临床表现与早期肝硬化相似容易造成误诊，故应尽快完善肝穿刺活检以明确诊断、确定治疗方案。本例患者在疾病发生早期阶段对病情监测与随访不足，导致病情进展，临床此类情况多件，肝病医生应时刻不忘对患者进行依从性教育和常识问题的普及。
2. 乙肝肝硬化口服核苷类药物治疗需终身用药，此位患者长期大量饮酒、暴饮暴食，合并酒精性脂肪性肝病、高尿酸血症、肾功能异常。抗病毒治疗方案应考虑长期、安全、有效，既要考虑高效抗病毒药物、低耐药风险，也要考虑选用避免影响肾功能药物。患者经治疗 2 周后肝功能、肾功能较前改善，出院 4 周后随访乙肝病毒复制明显减少。充分体现出 TAF 高效、安全的特点。
3. 乙肝肝硬化伴肝左叶低回声结节，家族中有肝硬化患者，随访频率应更加密集与谨慎，强调定期复查 AFP、异常凝血酶原等肿瘤标志物及腹部彩超或 CT/MRI 检查，警惕肝癌发生。长期用药更应强调药物的安全性、低耐药基因屏障，以更有效的降低肝癌风险。
