一、病例介绍
患者男性，31 岁，于 2016 年发现 HBSAg 阳性，HBVDNA 定量阳性，肝功能正常，无特殊不适，长期服用恩替卡韦（ETV）, 当地门诊定期随诊，HBVDNA 检测持续阴性 500IU/ml（湖南圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，ALT 100U/L 以下。2019 年 8 月身体乏力腹胀来我院门诊就诊，肝功能检查提示：ALT 742 U/L， AST 348U/L， HBVDNA1.97×105IU/ml（湖南圣湘 HBVDNA<40IU/ML)（湖南圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，HBSAg 532.2 IU/mL，腹部 B 超提示无肝硬化。考虑存在耐药，调整治疗方案为富马酸丙酚替诺福韦（TAF）。随后 2019 年 9 月进行复查，HBV-DNA 快速下降至 1.53×102IU/ml（湖南圣湘 HBVDNA<40IU/ML)、HBSAg 下降至 260.7 IU/mL,ALT 下降至 74 U/L AST 下降至 108 U/L, 继续服用药物 10 月复查，HBVDNA 4.74 ×101IU/ml（湖南圣湘 HBVDNA<40IU/ML)，HBSAg 250.3 IU/mL ALT 20U/L, AST 33U/L 。11 月复查，HBVDNA ＜40 IU/ml（湖南圣湘 HBVDNA<40IU/ML), HBSAg 201.1 IU/mL，ALT 15U/L, AST 19U/L 。
二、治疗思路
患者青年男性，无肝癌家族史，肝功能正常，服用 ETV 3 年出现病毒反弹，HBSAg 升高，ALT 异常。其治疗目标为迅速将病毒降低，降低疾病进展，降低 HCC 发生风险。考虑患者年轻，怀疑 ETV 耐药，需选择强效、低耐药、长期安全性更好的抗病毒药物，故选择指南推荐的最新的抗病毒药物 TAF 丙酚替诺福韦。治疗 1 个月 HBVDNA，HBSAg，ALT 下降明显，3 个月病毒下降明显且 HBSAg，ALT 持续下降。
三、治疗体会
目前指南推荐的一线 NAs 用药为 ETV, TDF, TAF 丙酚替诺福韦。而对于 ETV 耐药或应答不佳的患者，可换用 TDF 或 TAF 丙酚替诺福韦，但 TAF 丙酚替诺福韦的骨肾安全风险更低，更适合患者长期服用。
HBVDNA, HBSAg, ALT 水平越低患者的肝癌发生风险也会更低，而 TAF 丙酚替诺福韦具有更好的治疗效果。
TAF 丙酚替诺福韦作为 2019 年乙肝治疗指南中的一线推荐药物，再获得高病毒学应答的同时安全性更好，是患者的乙肝治疗的新希望。
