一、 病例介绍：
患者，男性，51 岁，因乏力、恶心、呕吐，厌油 8 天于 2011 年 5 月到当地县医院就诊，查肝功能示 ALT 升高 (具体不详)，HBV DNA 阳性（具体不详），当地医院诊断为「慢性乙型肝炎」，给予拉米夫定及保肝降酶治疗 (具体药物不详)，症状有所缓解，肝功能好转出院。出院后继续口服拉米夫定抗病毒治疗。期间反复复查肝功能正常，HBV DNA 阴性（检测试剂未知）。2018 年 9 月来我院复查，检查提示：肝功能正常，HBV DNA 2.09×105 IU/ml(安普利，检测下限 500 IU/ml)，升高，考虑行拉米夫定耐药，耐药检测，结果显示 rtM204V 和 rtL180M 位点耐药，遂改为恩替卡韦 0.5 mgqd 治疗，治疗 2 月余，复查，肝功能正常，DNA 转阴 (安普利，检测下限 500 IU/ml)，至 2019 年 3 月复查，查肝功能示：ALT 46U/L，AST 24 U/L, TBIL 8.6 μmol/L, DBIL 2.2μmol/L；乙肝五项：HBsAg 定量 2440 IU/ml，HBeAg 定量 0.144 PEIU/ml，HBcAb 阳性；HBV DNA 定量检测为 2.27×101 IU/ml（罗氏 Copas，检测下限：20IU/ml），提示病毒低水平复制。2019 年 6 月复诊，肝功能正常，HBV DNA 定量检测为 1.17×102 IU/ml，考虑恩替卡韦疗效不佳，再次调整治疗方案，选择丙酚替诺福韦 (TAF) 抗病毒治疗。治疗 8 周后，复查肝功能：ALT 36U/L，AST 28 U/L；乙肝五项 HBsAg 定量 2081 IU/ml，HBeAg 定量 0.155 PEIU/ml；HBV DNA 定量检测目标未检出, 治疗期间未观察到其他不良反应，随访至今。
二、 治疗体会
应答不佳，耐药，出现药物相关不良反应是核苷（酸）类似物治疗过程中存在的主要问题，即使应用了强效低耐药的恩替卡韦，上述情况也依然存在。丙酚替诺福韦在临床试验数据明确了其强效抑制 HBV DNA 作用、目前尚无耐药变异的特点。在本例真实临床的病例中验证了丙酚替诺福韦的这些优点，本例患者在经过了拉米夫定及恩替卡韦治疗病毒学应答不佳，疑似耐药的情况下，单用丙酚替诺福韦实现了 HBV DNA 阴转，验证了其对于包括常见耐药病毒的强效抑制作用；我们将继续观察患者后续治疗的疗效及安全性问题，希望能为临床积累了更多成功案例和经验。
