一、病历介绍
患者翁某某, 男，30 岁，以「反复乏力 10 年余，再发伴肝区胀闷 1 个月余。」为主诉于 2019.10.11 步行入院。入院前 10 年余曾住院诊断：慢性乙型肝炎；予替比夫定抗病毒治疗后 2 年余，因替比夫定耐药 (具体不详) 改为恩替卡韦抗病毒治疗，期间不定期复查肝功均正常，HBV DNA 阴性，2 个月余前乏力再发，性质同前，伴肝区胀闷不适，未重视及治疗，症状反复，1 个月余前就诊我院复查肝功能检查: 丙氨酸氨基转移酶 1121U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 576U/L,γ-谷氨酰转肽酶 117U/L, 碱性磷酸酶 158U/L, 总胆汁酸 94.9μmol/L; HBV DNA 定量 7.53E+06IU/ML（泰普，检测下限 500IU/ml，以下检测均使用同一试剂）; 门诊拟「慢性乙型肝炎」收住入院，入院后查常规生化全套检查: 总蛋白 68 g/L, 白蛋白 33 g/L, 总胆红素 22.7μmol/L, 丙氨酸氨基转移酶 1050U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 312U/L,γ-谷氨酰转肽酶 102U/L, 碱性磷酸酶 130U/L; 丙肝抗体检测（CLIA 法），乙肝两对半定量（自 HBsag 稀释）: 乙肝表面抗原 (稀释) 9612.33(阳性)IU/ml, 乙肝表面抗体 0.00(阴性)IU/ml, 乙肝病毒 e 抗原 1.00(阳性)s/co, 抗-HBe 抗体 0.35(阳性)s/co, 抗-HBc 抗体 9.44(阳性)S/CO; 肝炎 IgM 抗体 0.02(阴性)COI, 戊肝 IGM 抗体 0.04(阴性)COI, 戊肝 IgG 抗体 0.11(阴性)COI , 丙型肝炎抗体测定 0.09(阴性)COI; CT 平扫+三维重建，双肺纹理增多、增粗。2019-10-12，肝弹性检测，肝脏硬度值：21.0kpa 肝脏脂肪变程度：260dB/m2019-10-14，彩超男全腹+腹水，1、肝实质回声增粗伴轻度脂肪肝，请结合临床，建议定期复查 2、胆囊小隆起性病变 3、脾轻度肿大 4、少量腹水；入院后予复方甘草酸苷、还原性谷胱甘肽以保肝降酶，继续恩替卡韦抗病毒治疗,10-28 耐药位点检测 (肝研所) 报告: 基因分型 (测序法) B 型,rtI169T 野生型+++,rtV173L 野生型+++,rtL180M 突变型 M+++,rtA181T/V 野生型+++,rtT184 G 野生型+++,rtA194T 野生型+++,rtS202I/G 野生型+++,rtM204V/I/L 突变型 V+++,rtQ215S 野生型+++,rtI233V 野生型+++,rtN236T 野生型+++,rtM250V 野生型+++, 拉米夫定 耐药, 替比夫定 耐药, 恩替卡韦 中度敏感, 阿德福韦 敏感, 替诺福韦 敏感; 10-28 复查肝功能检查: 丙氨酸氨基转移酶 197U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 64U/L,γ-谷氨酰转肽酶 91U/L, 予停恩替卡韦改为丙酚替诺福韦抗病毒治疗，一周后复查肝功能检查: 总蛋白 74 g/L, 白蛋白 41 g/L, 总胆红素 19.9μmol/L, 丙氨酸氨基转移酶 156U/L, 天门冬氨酸氨基转移酶 60U/L,γ-谷氨酰转肽酶 77U/L;HBV DNA 荧光定量 PCR(肝研所):HBV DNA 定量 2.63E+05IU/ML，病情好转出院。出院后 2 周 (11.21) 复查肝功能正常, HBV DNA 定量 3.2E+03IU/ML。病情好转。
二、专家点评
本病例特点为：
(1) 该患者为非初治抗病毒，患者病程较长, 十年前开始服用替比夫定后因耐药改为恩替卡韦（最佳方案应是 TDF，因患者个人原因坚持选用 ETV）抗病毒治疗, 后因恩替卡韦再耐药, 病毒学突破，肝功能异常明显入院。
（2）本次耐药位点 rtL180M rtM204V/I/L, 报告提示拉米夫定 耐药, 替比夫定 耐药, 恩替卡韦 中度敏感, 阿德福韦 敏感, 替诺福韦 敏感; 与患者充分沟通后但因患者目前拉米夫定、替比夫定 耐药，恩替卡韦中度敏感，与患者充分沟通后患者选择 TAF。
（3）AASLD 的慢性乙型肝炎防止指南指出，当 ETV 应用受限时，TAF 可以合理应用。TAF 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更有效地将有效成分传递给肝细胞。TAF 在肠道和血浆中的稳定性高且浓度低，目前尚未发现基因型耐药突变，针对已鉴定出来的耐药性突变毒株有强力的抑制作用。
三、总结
TAF 在慢性 HBV 感染者中具有强效低耐药的抗病毒作用，并且比 TDF 具有更好的血浆稳定性，更强的肝脏靶向性，更小的肾功能损伤、骨密度降低等副作用。对于初治患者或者是使用抗病毒治疗过程中出现耐药患者，推荐再次选择抗病毒药时优先选用 TAF。
