一、 病例介绍
患者男性，47 岁，自由职业，因「发现乙肝表面抗原阳性 3 年余」于 2019 年 2 月 12 日到我院门诊就诊。患者 3 年余发现乙肝表面抗原、e 抗原、c 抗体阳性（大三阳），ALT 156U/L，AST 109U/L HBV DNA 定量 6.8×105，无乏力、纳差、厌油等不适，腹部彩超提示弥漫性肝病表现，予恩替卡韦（ETV）抗病毒 10 mg qd 治疗，半年后 HBV DNA 小于 100IU/L，肝弹性测定 5.7kPa;2018 年 2 月测肝弹性测定 8.2kPa；HBV DNA（cobas) 定量 76U/L,2018 年 10 月 HBV DNA（cobas) 定量 82U/L，肝弹性测定 9.1kPa；本次就诊前查 HBV DNA（cobas) 定量 67U/L，肝弹性测定 10.0kPa；转氨酶均无升高。无其他慢性病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好。查体：神志清，精神可。全身皮肤巩膜未见黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺未见异常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。扑翼样震颤阴性。诊断：病毒性肝炎 乙型 慢性 轻度。
二、 临床诊治过程
患者为青年男性，无明确乙肝家族史，无其他慢性病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，查体无明显阳性体征，病毒性肝炎 乙型 慢性 轻度诊断明确。分析病情：患者使用恩替卡韦治疗， HBV DNA 多次复查均为低滴度复制，肝弹性测定有进展提示，ETV 疗效欠佳，将 ETV 换为富马酸丙酚替诺福韦片（TAF）治疗。3 月后来院复查，ALT 正常，HBV DNA<20U/L，肝弹性测定 9.2kPa，治疗效果好。
三、 专家点评
本例病例特点为（1）HBV DNA 长期低滴度复制可导致慢性肝病进展。经过核苷类似物长期抗病毒治疗以后，部分患者 HBV DNA 长期低滴度复制，因病毒水平低耐药突变也难以检出，抗病毒效果欠佳的原因与个体生物利用度、潜在耐药因素等多个因素有关。HBV DNA 持续低滴度复制有可能会导致慢性肝病进展、肝癌发生率的升高等严重临床后果；本例患者 HBV DNA 持续低滴度复制导致肝病进展表现为肝弹性测定值的增加。在 TAF 丙酚替诺福韦 上市之前，缺乏抗病毒活性更强的药物可供选择，只能延续现有治疗。而在 TAF 丙酚替诺福韦 上市之后，可换用 TAF 丙酚替诺福韦。（2）TAF 丙酚替诺福韦 是新型替诺福韦靶向前体药物，具有更强大的血浆稳定性，可以更加有效的将有效成分传递给肝细胞，较低剂量即可发挥强大的抗病毒作用；尚未发现基因型耐药突变，针对已鉴定出来的耐药突变病毒株有强力的抑制作用。因此对此类经抗病毒治疗仍有低水平病毒复制的患者可换用 TAF 丙酚替诺福韦抑制病毒，可遏制患者慢性肝病肝纤维化程度的进展，使患者得到更多的获益。
