一、临床资料
患者 XXX，男，51 岁。因「发现 HBsAg 阳性 20 年余，皮肤巩膜黄染 5 天」入院。患者于 20 年前无明显诱因出现腹胀，伴双下肢浮肿，就诊于当地医院，考虑诊断「肝硬化」，规律服用拉米夫定抗病毒治疗，定期门诊随诊。入院 5 天前出现皮肤巩膜黄染，伴双下肢水肿，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，无便秘、腹泻，无畏寒、发热等不适症状，就诊于当地医院，查 TB 191μmol/L, ALT/AST 626/357U/L。门诊以「肝硬化失代偿期」收治入院。
入院查体：皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性罗音，腹部腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy 氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常。
入院诊断：1. 肝炎后肝硬化；2. 慢性乙型病毒性肝炎；3. 肺部感染
二、治疗经过
血常规：WBC 6.44×109/L， NEU 3.74×109/L，RBC 3.86×1012/L， HGB 129 g/L，PLT 116×109/L
肝功： ALT 349U/L，AST 174U/L，TBIL 181.3μmol/L，DBIL 136.0μmol/L，白蛋白 ALB 29.3 g/L，ALP 146U/L， γ-GT 116U/L；
血浆氨 NH3 64.8μmol/L；AFP 96ng/ml ；
感染指标： CRP 7.33 mg/L，ProCT 0.528ng/ml；
凝血功能：PT 22.3 秒， PT% 30.7%， PT-INR 1.98；
乙肝病毒标志物：HBsAg-QN 4881.00IU/ml， HBeAb、HBcAb 阳性；
乙型肝炎 DNA 测定（内标法）COBAS_HBV 3.18E+06IU/ml（罗氏，检测下限 20IU/ml，以下检测均使用同一试剂）；
肾功、电解质、血脂、糖化血红蛋白、空腹血糖、BNP、甲功、甲肝抗体、丙肝抗体、戊肝抗体及尿粪常规等指标未见明显异常。
CT 胸部平扫+上腹部增强 CT：1. 左肺上叶下舌段、右肺上叶前段、中叶内侧段及双肺下叶散在炎症，部分为慢性，建议治疗后复查；2. 双侧胸膜增厚；胸腰椎退行性变；3. 肝硬化，肝内多发肝硬化结节；脾脏增大；门静脉高压；胃底食管静脉曲张；4. 右肾小囊肿。
胃镜提示：食管静脉曲张（轻度）；慢性非萎缩性胃炎伴胆汁返流；胃多发息肉；十二指肠球部霜斑样溃疡。
入院后空腹血糖波动于 5-7 mmol/L，餐后血糖波动于 7-20 mmol/L
予护肝、茵栀黄口服液退黄、TAF 抗乙肝病毒、利尿、纠正电解质紊乱、调节血糖、制酸护胃、抗感染及对症治疗
患者一般情况好转，出院带药维持治疗，随访中。
三、相关指标变化
四、讨论总结
患者为初始非一线抗乙肝病毒药物治疗，治疗约 20 年。在既往治疗过程中无不适，无黄疸等。因肝炎活动而入院。入院后检查提示肝硬化失代偿期：重度黄疸，低蛋白血症，高转氨酶水平，凝血功能障碍，PT% 低于 40%。CT 及胃镜均提示门脉高压，突发肝炎活动，考虑为 LAM 耐药。
治疗过程，HBV DNA 的检测均采用罗氏试剂检测。2019 年《中国慢性乙型肝炎防治指南》征求意见版中，推荐采用 HBV DNA 高敏检测试剂进行检测。对肝硬化治疗更积极：血清 HBV DNA 阳性代偿期乙肝肝硬化患者，HBsAg 阳性失代偿期乙肝肝硬化患者，建议抗病毒治疗。
CHB 患者，特别是肝硬化患者经过长期抗病毒治疗后，血清中 HBV DNA 没有达到检测不出或＜20IU/ml，即病毒低水平复制也会导致肝脏炎症活动（ALT 复常率低），疾病继续进展，甚至到发生 HCC，所以慢乙肝患者治疗过程中，需要定期监测 HBV DNA ，及时发现病毒学突破，给予拯救性治疗
TAF 作为新型替诺福韦前体，血浆稳定性比 TDF 更优，有强效的抗病毒能力，更高的 ALT 复常率，且具备更好的肾脏和骨骼安全性。
