1. 患者，男性，62 岁
2. 主诉：反复胸闷胸痛 1 月
3. 现病史：患者近一月余因胸闷胸痛发作频繁，程度进行性加重来院，由胸痛中心收治
4. 既往病史：慢性阻塞性肺病、青光眼、高脂血症
5. 体格检查：神志清晰，精神尚可，呼吸平稳，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染、颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清。心前区无隆起，心界不大，心率 76 次 / 分，律齐。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音 4 次 / 分，四肢脊柱无畸形，活动自如，神经系统检查（-）
6. 实验室检查：TC/LDL-C:5.82/4.34 mmol/L
7. 心电图：I,avL,V1-6 导联 ST-T 改变
8. 心脏彩超：室间隔基底段增厚，主动脉钙化伴轻度反流，LVEF:64%
9. 冠脉 CT：左主干远段、前降支近段、回旋支中段、右冠近中段多发钙化斑块，局部管腔重度狭窄
左主干远段钙化狭窄 50%，与前降支开口重度成角，前降支开口狭窄 80%，近段呈编织样弥漫病变狭窄 50-80%，远段管腔收缩期呈挤奶样改变，远端血流 TIMI-2 级，回旋支全程迂曲弥漫病变，近中段最狭窄 70-80%，中远段最狭窄 40-50%，远端血流 TIMI-3 级，右冠异常开口于左冠窦，全程弥漫病变，多处节段性狭窄 40-50%，后降支近段狭窄 70%，远端血流 TIMI-3 级。
手术过程（一）：取 6F EBU3.5 左指引导管送至左冠口， 0.014"SIONBlue 导丝送入回旋支，经 1.8F Finecross 微导管先后尝试 VT、Fielder-XTR 导丝，最终 Fielder-XTR 导丝通过左主干与前降支开口成角病变部位进入前降支近段编织样结构内，但无法进一步推进，交换 UB3 导丝也未能到达前降支远段，SION 导丝最终成功到达血管远端真腔，但前降支中远段血流进一步下降。
手术过程（二）:于前降支近中段以 Sprinter Legend1.5×15 mm、Sprinter Legend 2.5×15 mm 顺应性球囊 8-16 atm×10 s 反复预扩张后前降支远端血流改善。
腔内影像
前降支 Opticross 血管内超声检查，提示前降支开口混合斑块延续至左主干远段，局部管腔重度狭窄，前降支近段编织样结构内见疏松纤维斑块伴少许夹层及血栓，中远段管腔细小，管壁结构紊乱，边界不清，血管外周疑似被低回声结构包绕挤压，但未见明显「半月征」，管腔内未见斑块狭窄。
回旋支 Opticross 血管内超声检查中段至近段多发纤维斑块，局部管腔重度狭窄。
手术过程（三）：SprinterLegend 2.5×15 mm 顺应性球囊于回旋支中段至以 10-12 atm×10 s 多次预扩张，于回旋支中段植入 Excrossal 3.0×33 mm 药物支架，以 10 atm×10 s 扩张释放，再用 NC Emerge 3.0×12 mm 高压球囊于支架内以 14-16 atm×10 s 后扩张塑形, 复查造影及 IVUS 示支架扩张满意，完全覆盖病变，贴壁良好，无残余狭窄及夹层，远段血流 TIMI- 3 级。
手术过程（四）：于前降支近中段植入 Excrossal 3.0×29 mm 药物支架，以 10 atm×10 s 扩张释放，造影提示前降支中段以远无血流，冠脉内注入硝酸甘油 200ug 无改善，患者无明显胸闷、胸痛，血流动力学及心电稳定。
手术过程（五）：Flextome Cutting Balloon 2.57×10 mm 切割球囊和 NC Emerge 3.0×12 mm 高压球囊先后于左主干-前降支开口以 10-16 atm×10 s 多次预扩张，于左主干-前降支植入 Excrossal 4.0×14 mm 药物支架，与前降支近中段支架串联，以 12 atm×10 s 扩张释放，再用 NC Emerge 4.0×12 mm、NC Emerge 3.0×12 mm 高压球囊于支架内以 14-16 atm×10 s 后扩张塑形。
复查造影提示支架扩张满意，无残余狭窄，未见夹层，但前降支中段以远血流 TIMI 0-1 级，复查前降支内 IVUS，见前降支导丝位于血管远端真腔内，中远段血管紊乱结构较前无明显变化，未见典型壁内血肿征象，支架膨胀贴壁良好，支架边缘未见夹层。
前降支内送入 Finecross 微导管，注入硝普纳 200ug, 行超选择性造影提示前降支中段重度狭窄使管腔明显受压。
手术过程（六）：用 Tazuna 2.0×20 mm 顺应性球囊于前降支中段至以 10-12 atm×10 s2 次预扩张，在 GuideZallia 支撑下，于前降支中段串联植入 Excrossal 2.5×36 mm 药物支架以 12 atm×10 s 扩张释放。
复查造影示支架扩张满意，无残余狭窄，前降支远端血流 TIMI 3 级。
1. 患者造影结果提示 3 支血管病变，左冠优势型，前三叉病变主要位于前降支开口，并高度成角，前降支近远段血流不佳，回旋支中段重度狭窄，右冠全程弥漫病变，局部管腔中度狭窄，故适宜对前降支和回旋支行介入治疗。
2. 造影提示病变累及前三叉，故应行腔内影像检查指导诊断及介入, 术中前降支血流中断，对其行 IVUS 检查有助于判断导丝是否位于远端血管真腔，但有扩大夹层血肿的风险。
3. 前降支中远段术前血流欠佳，根据冠脉 CTA 结果，心肌桥不能除外，术中介入前降支中段后血流中段，不能除外血肿压迫，虽 IVUS 上未见典型影像，但植入足够长的支架，保证血流不失为一种安全有效的选择。
1. 前降支近段编织样结构，IVUS 下提示疏松纤维斑块，局部夹层和血栓，容易使导丝进入假腔，同时前降支开口重度钙化成角，给导丝推送造成困难，但过早升级支撑力更好但头端加硬的非亲水涂层导丝，反而不容易安全通过病变并进入内膜下导致血肿延展，建议使用软头工作导丝，合理塑形，耐心操控更利于安全到达远端真腔。
2. 前降支中远段血流中断，考虑与支架长度选择不当未完全覆盖病变有一定关系，建议术中回撤 IVUS 导管时用电影将 IVUS 图像上病变位置记录下，并将其与同体位造影同屏显示，可提高支架选择和定位地精确性。
3. 患者前降支在基线时远端血流欠佳，术中一度血流中段，即使患者症状和血流动力学暂时稳定，也应先处理前降支病变为宜。