一、 病历介绍
患者男性，53 岁，患者慢乙肝病史 16 年。16 年前，患者体检发现乙肝表面抗原阳性，肝功能正常，患者无不适，未予特殊治疗，也未常规复查。7 年前，患者因出现食欲下降，腹胀，就诊于我院。入院查体：生命体征平稳，见慢肝面容，肝掌可疑，未见蜘蛛痣、男性乳房发育及瘀点瘀斑，心肺查体无异常发现，腹软，肝脾肋下未触及，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。查肝功能：总蛋白：72.7 g/L，白蛋白：36.2 g/L，ALT：99U/L，AST：86U/L，总胆红素：30.0 μmol/L，直接胆红素：15.8 μmol/L，乙肝两对半：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)，HBV-DNA 定量：3.77×10＾5copies/ml（检测下限 1000 copies/ml，检测试剂上海复星），上腹部 MRI 提示肝硬化可能，给予综合保肝治疗，并予拉米夫定 100 mg 口服 qd+阿德福韦酯 10 mg 口服 qd 抗病毒治疗，经上述治疗后各项指标好转。后患者规律在我科门诊规律随访，测得 HBV-DNA 定量 <10＾3 copies/ml。 2 年前，因考虑阿德福韦酯存在一定肾功能损害风险，建议患者换用富马酸替诺福韦二吡呋酯片 300 mg 口服 qd 抗病毒治疗，多次复查肝肾功能正常，HBV-DNA 定量 <10＾3 copies /ml。入院 4 月前，患者常规体检复查肾功能时发现：血肌酐 102.4 μmol/L，内生肌酐清除率 67.9 ml/min, 肾小球滤过率 73.6 ml/min 肝功能正常，HBV-DNA 定量 <10＾3 copies /ml，考虑患者存在肾功能损害，建议患者换用富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗，但患者因经费问题拒绝。3 月复查，肾功能：血肌酐 125.2 μmol/L，内生肌酐清除率 46.5 ml/min, 肾小球滤过率 50.6 ml/min，肝功能正常，HBV-DNA 定量 <10＾3 copies /ml，患者换用富马酸丙酚替诺福韦 25 mg qd 抗病毒治疗。1 月前复查肾功能：血肌酐 98.2μmol/L，内生肌酐清除率 73.2 ml/min, 肾小球滤过率 77.4 ml/min，肝功能正常，HBV-DNA 定量低于检测限，患者继续使用富马酸丙酚替诺福韦 25 mg qd 抗病毒治疗。
既往史、个人史、家族史无特殊。
二、 病情及诊疗分析
患者男性，16 年前发现 HBsAg 阳性，肝功能正常，无自觉症状，故未能及时抗病毒治疗。7 年前，患者因出现食欲下降，腹胀，就诊于我院，查肝功能转氨酶升高，乙肝两对半：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)，HBV-DNA 定量：3.77×10＾5 copies/ml，影像学检查提示肝硬化可能时，开始拉米夫定+阿德福韦酯抗病毒治疗，2 年前换为富马酸替诺福韦二吡呋酯片，病毒载量控制在较低水平，<10＾3 copies /ml，但 4 月前测得内生肌酐清除率，肾小球滤过率降低，肌酐升高，考虑为服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片可能出现了肾损害，故于 3 月前改为富马酸丙酚替诺福韦抗病毒治疗，肌酐在短期内再次恢复正常，且 HBV-DNA 定量降至低于检测限。
抗病毒治疗方案 | LAM+ADV | TDF | TAF |
HBV-DNA 定量 | 3.77×10＾5copies/ml | <10＾3 copies/ml | <10＾3 copies/ml |
肾小球滤过率 | 73.6 ml/min | 50.6 ml/min | 77.4 ml/min |
三、治疗总结
慢乙肝进展隐匿，病程长，目前各大指南及专家共识均认为对乙肝病人进行抗病毒治疗能有效地控制病毒的复制，减少肝功能的损害及肝组织向纤维化方向的进展，甚至逆转了肝纤维化，降低终末期肝病：肝硬化及肝癌的发生率，延长了病人的生存期，提高了病人的生活质量。而对抗病毒药物的选择推荐选用抗病毒作用强，耐药风险低，副作用少的药物。作为近 10 年来唯一通过 FDA 批准的乙肝新药，具有抗病毒疗效强，零耐药，骨肾安全性更佳等特点的富马酸丙酚替诺福韦，更是给了耐药及潜在肾损害患者新的选择。本例患者在发现乙肝病毒感染时，应及时检测病毒载量，评估是否需要抗病毒治疗，从而避免肝硬化的发生。患者在服用富马酸替诺福韦二吡呋酯片 1 年余后出现肌酐升高时调整用药为富马酸丙酚替诺福韦，患者肾功能逐渐改善，成功避免了肾功能的进一步损害的风险，而且获得病毒载量的持续降低，低于检测限，达到了更好的抗病毒治疗效果。但本患者的服用富马酸丙酚替诺福韦时间尚短，未来的变化尚不可预测，我们将继续随访监测患者的各项指标。
