针对肾损伤及骨量减少的青年患者,TAF 更安全

2019-12-11 11:44 来源:丁香园 作者:李嘉 陈辰
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一、病例介绍

患者黄某,男性,28 岁,主因「发现乙肝标志物阳性 10 年余,尿黄 1 周」于 2019-6-2 收入院。

患者于 2008 年查体发现乙肝标志物阳性,HBsAg、HBeAg、HBcAb 阳性,间断复查肝功基本正常,未针对乙肝抗病毒治疗。2019.5.12 大量饮酒后自觉尿黄,后于外院查体发现肝功明显异常,ALT: 687 U/L,AST: 355 U/L,TBIL: 23.2 μmol/L,ALB: 42.5 g/L,GGT: 135.9 U/L,ALP: 69 U/L,HBsAg、HBeAg 阳性,HBV DNA: 1.74×108 IU/ml(参考值<100 IU/ml),为进一步诊治入我院。患者既往体健,喜好碳酸饮料,偶有吸烟,1-2 支/天,饮酒 3 年,折合酒精含量约 43 g/天。父亲乙肝标志物阳性,目前口服恩替卡韦抗病毒治疗,母亲体健,舅舅乙肝标志物阳性,诊断为活动性肝硬化,爷爷 70 岁因结肠癌去世。查体:身高 170 cm,体重 71 kg,BMI: 25 kg/m2 ,  神志清楚,可见肝掌,可见蜘蛛痣。心肺未闻及明显异常。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下均未触及,双下肢不肿。腰围 84 cm。

入院诊断:病毒性肝炎乙型慢性中度,酒精性肝炎

二、诊治过程

入院后检查结果:

ALT: 1684 U/L,AST: 883 U/L,TBIL: 31.1 μmol/L,ALB: 47.9 g/L,GGT: 204 U/L,ALP: 84 U/L,CHE: 5718 U/L,GLU: 4.7 mmol/L,K: 4.32 mmol/L,Ca: 2.07 mmol/L,P: 1.4 mmol/L,β2 微球蛋白(β2-MG): 6.8 mg/L(正常值 1-2.3 mg/L),Cr: 72 μmol/l,UA: 296 μmol/L,eGFR: 120.61 ml/min。甲状腺功能正常,HBsAg: 16653 IU/ml,HBeAg: 1061 S/CO,HBV DNA: 5.96×107 IU/ml(参考值<20 IU/ml),尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白小于 50 ng/ml,骨密度提示骨量减少,T: -2.2,Z: -1.5,腹部超声:胆囊息肉,泌尿系超声:前列腺稍大,前列腺钙化,胃镜及超声内镜未见食管胃底静脉曲张,予以诊断病毒性肝炎乙型慢性中度,因患者存在早期肾损伤及骨量减少,故选择富马酸丙酚替诺福韦(TAF)抗 HBV,联合补钙等治疗后 2 周(2019.6.19)复查 ALT: 20 U/L,AST: 21 U/L,TBIL: 16.1 μmol/L,ALB: 39.2 g/L,GGT: 165 U/L,ALP: 55 U/L,CHE: 5447 U/L,Ca: 2.15 mmol/L,P: 1.43 mmol/L,β2-MG: 3.5 mg/L,Cr: 78 μmol/l,HBsAg: 4492.77 IU/ml,HBeAg: 447.32 S/CO,HBV DNA: 3.30×104 IU/ml(参考值<20 IU/ml),抗病毒治疗 4 月后(2019.10.5)复查肝功正常,ALT: 16 U/L,AST: 24 U/L,TBIL: 10.1 μmol/L,ALB: 47.2 g/L,GGT: 46 U/L,ALP: 59 U/L,CHE: 6680 U/L,Ca: 2.4 mmol/L,P: 1.25 mmol/L,β2-MG: 2.9 mg/L,Cr: 77 μmol/l,HBsAg: 1280 IU/ml,HBeAg: 116 S/CO,HBV DNA: <20 IU/ml(参考值<20 IU/ml)。

病例分析:患者青年男性,乙肝病史长,有大量饮酒史,平素喜好碳酸饮料,入院后查血钙降低、β2-MG 升高,存在肾脏损伤,骨密度 T: -2.2,低于年轻健康成年人的 T 值(正常为-1 至 3),存在骨量减少,且患者有肿瘤及肝硬化家族史,故选用 TAF 丙酚替诺福韦抗病毒。治疗 2 周后,复查乙肝表面抗原及 e 抗原、HBV DNA 均有大幅度下降,肝功明显好转,治疗 4 月后乙肝病毒应答良好,HBV DNA 转阴,生化学应答良好,肝功恢复正常,血钙、血磷及肌酐正常,β2-MG 好转。

三、专家点评

本例特点:β2-MG 升高提示肾小球滤过功能受损,在评估肾小球滤过功能上,血β2-MG 升高比血肌酐更灵敏,β2-MG 升高会早于血肌酐的升高。骨质疏松的危险因素很多,如高龄、体力活动过少、大量饮酒、钙和维生素 D 摄入不足等,同时过量饮用碳酸饮料会增加骨折的风险。患者有乙肝、肝硬化、肿瘤家族史,同时伴有吸烟、大量饮酒、喜好碳酸饮料、运动少等骨质疏松高危因素,存在低血钙、β2-MG 升高等肾脏早期损伤及骨量减少等情况,故加用 TAF 丙酚替诺福韦抗乙肝病毒,并予以补钙、改善生活方式等对症治疗,治疗后乙肝病毒学、生化学应答良好,肝功、血钙恢复正常,血磷正常,β2-MG 好转,提示 TAF 丙酚替诺福韦肾脏及骨安全性良好。患者应用 TAF 丙酚替诺福韦及戒酒时间尚短,同时需进一步戒烟、避免碳酸饮料、加强运动,改善生活方式,密切监测乙肝病毒及肝肾功能、血钙磷、骨密度等指标变化。

四、总结

慢性乙型肝炎抗病毒治疗的一线口服用药为 TAF 丙酚替诺福韦与富马酸替诺福韦二吡呋酯(TDF)、ETV。其中,即使是核苷类药物初治的患者,ETV 亦存在一定程度耐药率,而截至目前,TAF 丙酚替诺福韦及 TDF 未有耐药报道。ETV 主要由肾脏排泄,在肌酐清除率<50 ml/min 需要调整用药剂量,在肾损伤患者中,可能发生毒性反应的危险性更高,老年患者常合并肾功能下降,需监测肾功能变化,调整用药剂量。而 TAF 丙酚替诺福韦在上述人群中无需调整用药剂量。TAF 丙酚替诺福韦不是有机阴离子转运蛋白(OAT)的底物,无 OAT 依懒性细胞毒性,不会在肾小管细胞中堆积,相对靶向肝脏,血浆半衰期更长,稳定性更好,因此对骨骼和肾脏的安全性更优于 TDF。有研究显示 TDF 能够诱导机体本身产生γ干扰素,可进一步降低肿瘤发生几率,作为 TDF 的前体 TAF 丙酚替诺福韦,两者均为核酸逆转录酶抑制剂,亦有类似优势,且目前尚在进行的有些研究提示 TAF 丙酚替诺福韦肝癌发生率低于 TDF。对类似于本例患者那样治疗前已存在骨骼高危因素及早期肾脏损伤、肿瘤家族史,TAF 丙酚替诺福韦仍是抗 HBV 治疗的首选药物。

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编辑: 郑恺迪

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