病情介绍：
患者马**，男，51 岁。2 月前诊断「乙型病毒性肝炎」，既往诊断「2 型糖尿病」，规律降糖药物（瑞格列奈片 1 mg 口服 餐前）。否认饮酒及近期特殊用药史，否认乙肝及肝癌家族史。化验乙肝五项定量：HBsAg 1733.15 IU/ml，HBeAg 1202.56 s/co，HBcAb 5.93 s/co；乙肝病毒定量：6.10E+006IU/ml（Applied Biosystems, 7300 Real Time PCR system，达安基因公司），肝功能示：谷丙转氨酶 87 IU/L，谷草转氨酶 116 IU/L，谷酰转肽酶 168 U/L，血常规、肾功能均大致正常，甲胎蛋白水平升高 47.39 ng/ml；上腹部超声示肝光点增粗，胆囊壁毛糙增厚；肝纤维化无创检测值：10.9Kpa；上腹部 CT 平扫示肝形态饱满，尾状叶增大；门静脉高压，胆囊继发改变；上腹部普美显 MR 平扫及增强扫描：肝脏特异期肝脏异常强化，考虑肝硬化改变。诊断「肝硬化 乙型 代偿期」。患者乙肝 E 抗原阳性，病毒载量高，上腹部影像学提示肝硬化，为抑制病毒复制，延缓肝损伤进展，考虑到患者糖尿病病史偏长，肾损伤风险高，予以加用强效、快速、肾损伤小的抗病毒药物富马酸丙酚替诺福韦（韦立德®，25 mg，口服 1 次/日）治疗。8 周后复查 HBV DNA 降至 1.00E+002 IU/ml（HBV DNA 检测试剂厂家为达安基因和 PCR 公司，检测下限的数值是 100 IU/ml），HBsAg 降至 12.73 IU/ml，HBeAg 降至 92.58 s/co，肝功能示：谷丙转氨酶 133 IU/L、谷草转氨酶 45 IU/L、谷酰转肽酶 70 U/L。16 周复测乙肝 E 抗原转阴，表面抗原实现阴转，32 周后复查 HBV DNA 低于检测值下线 100 IU/ml，乙肝 E 抗原持续转阴，表面抗原持续阴转，乙肝表面抗体升至 7.59 mIU/ml。肝功能、肾功能、血常规、甲胎蛋白均正常。肝纤维化无创检测值低于 7.0 Kpa。
抗病毒治疗过程中乙肝病毒水平变化情况
乙肝病毒 DNA 定量水平变化
乙肝 e 抗原水平变化
乙肝表面抗原水平变化
从上述治疗过程中指标的变化表明：患者诊断乙肝肝硬化，经尽早启动抗乙肝病毒药物治疗 32 周后，实现乙肝表面抗原转阴，乙肝表面抗体滴度低水平升高，实现乙肝临床治愈，肝纤维化无创检测值明显下降，目前仍继续坚持口服 TAF 抗病毒治疗，仍在继续随访过程中，期待有更好地结果出现。
治疗体会：
患者为中年男性，系「乙肝肝硬化代偿期，门静脉高压」，考虑患者有「2 型糖尿病」12 年，糖尿病肾病风险较高，为保护肾脏功能，予以口服富马酸丙酚替诺福韦片行抗病毒治疗。本例患者口服该药 8 周肝功能明显改善，乙肝病毒表面抗原定量明显降低，HBV-DNA 降至 1.00E+002 IU/ml；32 周乙肝表面抗原阴转，乙肝病毒低于检测值 100 IU/ml，实现乙肝临床治愈，肝纤维化无创检测值降至正常，甲胎蛋白降至正常。慢性乙型病毒型肝炎是一种慢性病毒感染性疾病，需要长期治疗。乙肝临床治愈是慢乙肝患者的理想治疗目标，乙肝临床治愈优势人群多属于年轻患者，无肝硬化，HBsAg＜1500IU/ml 等人群，该患者系中年男性，肝硬化代偿期，HBsAg＞1500IU/ml，且合并糖尿病，在治疗 16 周就实现乙肝表面抗原转阴，说明丙酚替诺福韦发挥了强效快速的抗病毒能力，治疗 32 周时肝纤维化无创检测值降至正常范围内，说明在有效抑制病毒的同时，改善了肝纤维化程度。
富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）具有强效抗病毒作用和高耐药基因屏障，是当前各大指南推荐的一线用药，来自全球临床实验结果显示，慢乙肝患者长期应用 TDF 治疗，在有效抑制病毒的同时，可带来肝组织学的改善，肝纤维化、肝硬化逆转、炎症消退。尽管 TDF 的整体安全性很好，但仍有报道显示，TDF 存在骨骼和肾脏的安全隐患。TAF 是 TDF 的升级换代药物，其在剂量低于 TDF 十分之一时即能发挥与后者相似的疗效，且可避免血液中替诺福韦（TFV）浓度过高，进一步提高安全性，改善肾功能和骨骼安全性。全球临床研究结果显示，TAF 和 TDF 均可快速强效的抑制 HBV DNA 水平、无耐药发生，而且 TAF 可提供更高的 ALT 复常率和更好的肾脏和骨骼安全性。
本例乙肝肝硬化患者合并糖尿病，存在肾功能异常的风险，加用 TAF 治疗后，在短短 32 周实现乙肝临床治愈，取得非常好的疗效。对于类似本例患者一样乙肝肝硬化合并糖尿病患者，治疗前已存在肾损伤风险者，TAF 应是抗 HBV 治疗的首选药物。
