男性，76 岁
主诉：反复活动后胸闷胸痛 20 余年，加重一年
现病史：20 年前快走时出现心前区闷痛，伴左上肢放射痛，持续 1-2 分钟缓解运动平板试验阳性，药物宝石治疗。1 年前患者在坐车时出现胸闷，恶心呕吐，头晕乏力，持续 1 小时余好转，就诊于江西省人民医院，行冠脉造影术予以回旋支近段植入支架一枚。1 月前患者于江西省人民医院复查冠脉造影术提示左主干 40% 狭窄，前降支近段全闭 + 侧枝循环，回旋支支架无狭窄，右冠近段全闭，尝试开通前降支失败。
既往史：高血压
心超：
LA 3.93cm，LVIDd 5.09cm，EF(Simpson's) 59.4% LVEDV 108ml SV 64.1ml
左房增大，左室前壁、前间壁中下段，后间隔中下段、下壁中上段心肌变薄，心尖部较薄处心肌厚约 0.34cm，回声增强，运动减弱，心尖部并见一瘤样结构向外膨出，瘤体宽约 1.99cm，深约 1.23cm，瘤壁呈矛盾运动。
ECT DISA
心肌灌注显像：下壁近心尖部及前壁近心尖部心肌可见放射性分布稀疏缺损；
心肌代谢显像：与灌注显像比较，上述部位仍呈放射性分布稀疏区；
左心室灌注缺损比率为 7.03%；
左室下壁近心尖部及前壁近心尖部小范围心肌梗死考虑。
2018.6.27 LAD CTO，IVUS定位
KDL，平行导丝开通
2018.9.8RCA CTO, 首次尝试
间隔及LCX侧枝失败
二次尝试策略
ADR?
再次尝试逆向？
二次尝试, 间隔有侧枝到RCA, XTR
7F AL1.0, Finecross及1.7F APT不能通过侧枝
下一步策略
启动ADR?
正向准备选择什么导丝进攻？
XTA?
Gaia？
Pilot？
Conquest Pro？
Pilot 200进入血管结构
XT knuckle，阻力极大，不能前进
应对策略
更换更硬导丝knuckle？
微导管推进？
球囊锚定分支？
Powered knuckle？
Guidezilla?
XT及pilt200 powered knuckle失败
应对策略
主支闭塞段内球囊锚定微导管powered knuckle？
Guidezilla?
更换更强支撑指引导管（8F? AL1.5?）
Guidezilla, XT knuckle, Stingray
Stick with CP Pro 12
Final result
ADR是进一步提高CTO成功率的重要技术
齐头CTO确保导丝进入血管结构内
Knuckle导丝技术
血肿控制是关键（Guidezilla）