2019ESC/EAS 血脂异常管理指南更新要点-迅速强化降脂,积极管控风险
19 月 2 日,ESC/EAS 学会在 2019 ESC 大会上发布新版血脂异常管理指南,除继续沿用上一版指南的风险评估方法之外,新版指南在降脂靶目标、新型降脂药物使用、ACS 等极高危人群降脂治疗方案等方面均有较大幅度的更新。总体而言,该版指南提出迅速强化降脂的一系列推荐,以达到积极管控继发心血管风险的目的。以下是新版指南重点更新内容:
LDL-C 治疗目标值推荐
具体推荐 | 类别 | 证据等级 |
对于极高危患者的二级预防,推荐至少较基线水平降低 50% 或以上且目标 LDL-C<1.4 mmol/L(55 mg/dl) | I | A |
对于极高危患者的一级预防,推荐至少较基线水平降低 50% 或以上且目标 LDL-C<1.4 mmol/L(55 mg/dl) | I | C |
对于高危患者,推荐至少较基线水平降低 50% 或以上且目标 LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl) | I | A |
降 LDL-C 药物治疗推荐
具体推荐 | 类别 | 证据等级 |
推荐使用高强度他汀类药物直至最大耐受剂量以使血脂达标(同上版) | I | A |
如使用最大耐受剂量他汀后仍未达标可考虑联用依折麦布 | I | B |
对于极高危患者的二级预防,如使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后仍未达标可考虑联用 PCSK9 抑制剂 | I | A |
对于极高危的家族性高胆固醇血症患者(合并 ASCVD 或某个主要危险因素),如使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后仍未达标可考虑联用 PCSK9 抑制剂 | I | C |
ACS 患者血脂管理推荐
对于 ACS 患者这一极高危人群的降脂治疗方案,无论是时间还是强度上,更新版指南都给予了更积极的推荐:在既往「入院后立刻启动或继续最大耐受剂量他汀」的基础上,建议「最大耐受剂量他汀治疗 4~6 周 LDL-C 未达标患者可联用依折麦布(I,B),如最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗 4~6 周 LDL-C 仍未达标可联用 PCSK9 抑制剂(I,B)」。这一关于 PCSK9 抑制剂的推荐来源于最新发布的阿利西尤单抗(Alirocumab)用于近期 ACS 患者的 Odyssey Outcomes1 研究,结果显示阿利西尤单抗可在他汀基础上进一步显著降低 15% 的主要不良心血管事件(MACE)风险,并与全因死亡风险下降 15% 相关。
此外,2019 血脂管理指南首次提出,每位成人应至少检测一次 Lp(a)水平,Lp(a)>180 mg/dl(430 mmol/L)提示个体的 ASCVD 风险与杂合子型家族性高胆固醇血症患者相同。在 PCSK9 抑制剂阿利西尤单抗的 Odyssey Outcomes 研究的 Lp(a)亚组分析结果显示,Lp(a)降低可减少 CVD 事件风险。1
小结:
继 2016 年 ESC/EAS 学会发布血脂异常管理指南以来,降脂领域进展空前迅速。一方面,尽管心血管疾病(CVD)的结局已有所改善,但其依然是发病率和死亡率的首要原因,更多的患者在其首次 CVD 事件后得以幸存,但他们仍存在复发的高风险,因此新版指南提出了更严格的血脂控制目标,这是对积极二级预防理念的大胆践行。另一方面,新型降脂药物 PCSK9 抑制剂等的问世,使血脂迅速降至极低水平成为可能,可进一步在他汀基础上更有效得改善 CVD 患者的临床结局,因此 ESC/EAS 新版指南首次给予了这类药物 I 类推荐,这是对强化降脂治疗手段的改进,以支持上述理念在临床实践中的实施。另外,新版指南还对 ACS 患者提出了更详细、积极的降脂推荐,在心血管领域这一最重要前沿阵地中指出了一条从最新证据到临床实践的可行性道路,具有极强的实际参考价值。可以预见,新版 ESC/EAS 血脂异常管理指南有望成为心血管二级预防领域的一座里程碑,或将成为后续相关指南更新的典范。
参考文献:
1. G.G. Schwartz, P.G. Steg, M. Szarek,et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. 2018 Nov 29;379(22):2097-2107.